id
stringlengths 30
35
| article_id
stringlengths 28
31
| source
stringclasses 1
value | text
stringlengths 114
5.3k
| word_count
int64 30
600
| content_richness
int64 1
10
| educational_score
int64 1
10
| writing_quality
int64 1
10
| terminology_precision
int64 1
10
| quality_score
float64 1
9.5
| content_type
stringclasses 22
values |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
istex_train-00005-of-00006_0_0
|
istex_train-00005-of-00006_0
|
istex
|
L’ADN que renferme chaque noyau de nos cellules porte une quantité importante d’information dans un volume microscopique : la nature s’avère, de ce point de vue, bien plus économe et efficace que les mémoires flash de nos clefs USB ou les disques durs intégrés dans nos ordinateurs. L’idée de mettre à notre service cette molécule pour y stocker des informations est aussi séduisante que médiatique, et elle a déjà été évoquée depuis plusieurs décennies. On pourrait ainsi emmagasiner de très grandes quantités de données dans un petit volume, et en assurer la conservation à long terme : alors que les supports actuels s’effacent en une ou deux décennies, l’ADN peut être stable à l’échelle du millénaire. C’est, de plus, un support qui ne risque pas d’être frappé d’obsolescence… Mais les auteurs qui ont évoqué cette possibilité par le passé se sont immédiatement heurtés aux limites de la technique, tant du côté de la synthèse d’ADN qu’au niveau de sa lecture. Il y a une dizaine d’années, la synthèse de millions de nucléotides (nécessaires pour coder des mégaoctets de données) tout comme leur lecture rapide étaient hors de portée du point de vue des délais et des coûts : l’utilisation de l’ADN comme mémoire informatique restait une idée séduisante mais irréalisable. Plusieurs équipes ont néanmoins poursuivi des tentatives en ce sens et, grâce à des avancées techniques significatives, obtiennent aujourd’hui des résultats encourageants. Chacun sait que les systèmes de lecture d’ADN ont fait des progrès énormes au cours de la dernière décennie, au point qu’aujourd’hui, un génome humain peut être intégralement séquencé pour environ 1 000 dollars. Les coûts de synthèse d’oligonucléotides n’ont pas baissé dans les mêmes proportions, et ils sont aujourd’hui de l’ordre de 0,1 dollar par base (pour des oligonucléotides d’une centaine de bases). Mais il s’agit là d’oligonucléotides produits individuellement (sur des microcolonnes), comme ceux que l’on utilise dans les efforts en cours pour synthétiser des chromosomes de levure. Il existe un autre format de fabrication qui consiste à synthétiser un grand nombre d’oligonucléotides différents (jusqu’à un million) sur un substrat solide (comme pour un réseau d’ADN ou microarray) puis à les détacher du support : on obtient alors un mélange de milliers d’oligonucléotides différents (chaque séquence ayant été définie a priori), et le coût par base est bien inférieur, estimé à environ 0,0001 dollars par base. Comme nous le verrons, c’est ce format qui est employé dans le travail que je vais décrire, et c’est en grande partie pour cela que les délais et coûts deviennent raisonnablement envisageables. Dernier développement important, la conception d’algorithmes de codage et de systèmes de correction d’erreurs a fait de grands progrès et peut être mise à profit pour assurer un codage économique et fidèle de l’information binaire d’un fichier informatique en une suite de bases pouvant prendre quatre valeurs (T, A, C ou G). Plusieurs articles récents font état du codage dans l’ADN d’un ou plusieurs fichiers représentant en général une fraction de mégaoctet (Mo).
| 495
| 6
| 7
| 8
| 6
| 6.75
|
background_review
|
istex_train-00005-of-00006_0_1
|
istex_train-00005-of-00006_0
|
istex
|
Mais un article récemment paru dans Nature Biotechnology constitue une avancée significative puisqu’il montre le codage de 35 fichiers représentant au total 200 Mo, l’accès direct à chaque fichier et la récupération de son contenu sans aucune erreur après lecture par deux techniques de séquençage. Notons que ce travail a été réalisé dans le cadre d’une collaboration entre plusieurs laboratoires universitaires (Washington, Stanford, Princeton) et l’entreprise Microsoft à laquelle appartient la majorité des vingt-deux signataires ainsi que l’un des deux auteurs correspondants. Dans les grandes lignes, il s’est agi d’inscrire l’information dans un grand nombre d’oligonucléotides dont chacun contient, en plus d’une fraction du message codé, une adresse indiquant à quel fichier il appartient et une autre adresse donnant sa position dans ce fichier. Ce mélange d’oligonucléotides contient donc toute l’information, qui peut être récupérée en amplifiant par PCR les oligonucléotides correspondant au fichier choisi (grâce à la première adresse) puis en les séquençant et en les assemblant (grâce à la deuxième adresse). Il ne s’agit donc pas de synthétiser de très longues molécules d’ADN qui porteraient le contenu d’un fichier entier, comme lorsqu’on cherche à produire un génome synthétique, mais d’employer un mélange de segments relativement courts, ce qui est bien plus rapide et plus économique mais permet néanmoins de récupérer l’information. Le codage proprement dit (passage du code {0,1} informatique au code {T,A,G,C} de l’ADN) a été réalisé par les auteurs en utilisant un système sophistiqué avec correction d’erreurs ce qui, avec la redondance choisie (voir plus bas), assure la récupération fidèle de l’information. Les séquences ainsi définies, découpées en segments et munies de leurs adresses, ont été transmises à l’entreprise Twist Bioscience pour exécution de la synthèse. Cet ensemble, qui comprend 13 millions d’oligonucléotides longs d’environ 150 bases, représentant au total 2 milliards de bases, a été synthétisé en 9 pools ou lots (chacun comprend donc environ 1,4 millions d’oligonucléotides différents). L’ensemble de ces pools contient ainsi l’information correspondant aux 35 fichiers, avec une redondance de 2,5x du point de vue informatique ; notons que ceci correspond à dix bases par octet. Cet ADN peut être stocké quasi-indéfiniment sous forme lyophilisée et occupe un tout petit volume, largement inférieur au millimètre cube.
| 365
| 9
| 8
| 9
| 9
| 8.75
|
research_findings
|
istex_train-00005-of-00006_1_0
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
La prise en charge uniciste des troubles de la statique pelvienne se justifie car ceux-ci intéressent dans 18 % des cas les trois étages du périnée qui sont interdépendants. Il s'agit d'une chirurgie fonctionnelle et la fonction n'est pas toujours corrélée à l'anatomie. Trois types de lésions élémentaires sont observées : a) les incontinences : urinaire, la plus fréquente, ou fécale ; b) les dysfonctionnements : dysurie, dyspareunie, dyschésie ; c) les ptoses. Chaque lésion doit être traitée de façon élémentaire mais la prise en charge uniciste doit tenir compte du geste effectué à l'étage adjacent pour éviter toute incompatibilité et interaction néfastes. Cet article détaille tous ces gestes élémentaires et les replace dans le cadre d'une prise en charge globale. Il ressort que les techniques de soutien sous-urétral de Prolene (ex : TVT) dominent dans le traitement de l'incontinence urinaire, que l'approche des prolapsus génito-urinaires peut se faire par voie abdominale laparotomique ou laparoscopique, avec apport de matériel et promonto-fixation, ou par voie vaginale par raphie et ligamentopexie, que deux types de prolapsus rectaux doivent être distingués : celui du sujet jeune, véritable « maladie rectale », qui doit être traité par voie abdominale (encore laparotomique ou laparoscopique) et celui de la femme âgée, « maladie périnéale », dont l'approche peut se faire par voie basse. Les choix entre les différentes associations possibles sont détaillés. Ils nécessitent une analyse sémiologique rigoureuse, en s'aidant au besoin d'examen complémentaires par imagerie. D'une façon générale, il ressort que l'apport de matériel augmente la longévité du montage et que dans certaines associations, il peut être utile d'intervenir en deux temps.
| 267
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_1
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Les troubles de la statique pelvienne intéressent dans 18 % des cas les trois étages [1] urinaire, gynécologique et digestif du périnée et la chirurgie de l'un des étages peut retentir sur un autre. Aussi paraît-il logique d'avoir une approche uniciste dans le traitement des troubles de la statique pelvienne. Le but de la chirurgie est de corriger les symptômes qu'ils soient urologiques, gynécologiques ou digestifs et de restaurer l'anatomie mais les gestes chirurgicaux effectués ne doivent pas modifier l'équilibre anatomique ou fonctionnel ultérieur. Or, on sait que la chirurgie des troubles de la statique pelvienne est elle-même pourvoyeuse d'autres troubles [2-4]. De plus, la relation entre l'anatomie et la fonction n'est pas univoque. Par exemple, certaines patientes peuvent avoir des incontinences urinaire ou fécale, des dyspareunies, des dyschésies, avec une anatomie normale. À l'inverse, certains périnées « dégradés » n'ont que peu de retentissement fonctionnel. Enfin, certains troubles anatomiques ou fonctionnels d'un étage peuvent être masqués et se décompenser par l'effet d'un autre étage.
| 165
| 8
| 8
| 9
| 9
| 8.5
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_1_2
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Quelles que soient les dégradations élémentaires, schématiquement la chirurgie vise à remonter l'organe prolapsé (correction de la ptose) et à le soutenir dans sa position idéale plus qu'à le fixer (fixation). Ce soutien est assuré par le renforcement du périnée grâce aux tissus naturels que l'on répare (raphie) ou que l'on consolide avec du matériel local (plastie, ligamentopexie) ou avec du tissu autologue, hétérologue, ou synthétique. Les troubles élémentaires observés peuvent se résumer en incontinence, ptose et dysfonctionnement.
| 78
| 6
| 7
| 8
| 8
| 7.25
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_1_3
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Les incontinences sont les troubles les plus invalidants. Elles doivent toujours être prises en compte dans le traitement chirurgical et sans doute plus encore l'incontinence urinaire que l'incontinence fécale car la consistance des urines n'est pas modifiable alors qu'un traitement régulateur du transit permet parfois de diminuer voire de supprimer l'incontinence fécale. De plus, la correction chirurgicale d'un prolapsus rectal peut améliorer une incontinence fécale alors que l'incontinence urinaire invalidante n'est jamais corrigée par la cure d'une cystocèle sans « un geste urinaire », bien au contraire. Actuellement, pour beaucoup d'équipes, la cure de l'incontinence urinaire repose sur un soutien sous-urétral sans tension (Tension free Vaginal Tape). La première méthode s'appuyant sur ce principe a été mise au point en 1995 [5]. Les résultats sont excellents et reproductibles d'une équipe à l'autre [6-10]. D'autres sont restés fidèles à la colpopexie rétropubienne (Burch), pouvant être réalisée par laparotomie ou laparoscopie, ou à la mise en place d'une fronde le plus souvent aponevrotique sous-cervico-urétrale (Goebel Stoeckel) ; le choix entre l'une ou l'autre de ces deux techniques est fonction de la pression de clôture urétrale. Le traitement de l'incontinence fécale repose sur la réparation du sphincter externe lorsqu'il existe une rupture de celui-ci diagnostiquée par l'échographie endo-anale. En l'absence de rupture, une plicature antérieure du sphincter externe, prolongeant une myorraphie des élévateurs de l'anus, peut être tentée. L'intervention dite de « Post Anal Repair » ou myorraphie rétro-rectale décrite par A. Parks en 1975 [11] n'a pas donné les résultats escomptés et est maintenant pratiquement totalement abandonnée.
| 255
| 7
| 8
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_4
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Les ptoses de quelque étage que ce soit correspondent soit à une dégradation de l'appareil de suspension soit à un défaut des éléments de soutien de l'organe intéressé. En fait cette distinction est théorique et bien souvent l'atteinte résulte des deux phénomènes. Concernant les cystocèles, on peut toutefois distinguer les cystocèles latérales correspondant à une désinsertion du fascia inter-vésico-vaginal de l'arc tendineux du fascia pelvis et les cystocèles médianes secondaires à une dégradation du conjonctif de ce même fascia. Théoriquement, la première pourrait être réparée par une suture du fascia à l'arc tendineux alors que la seconde nécessite un renforcement sous-vésical. En dehors des « fausses » hystérophtoses, correspondant à un allongement important du col utérin, souvent essentiellement aux dépens de sa lèvre antérieure, les hystérophtoses sont toujours associées à une dégradation des ligaments utéro-sacrés. Leur correction peut être faite soit par voie abdominale par une promonto-fixation de l'isthme, du col utérin ou du fond vaginal suivant qu'il y a conservation de l'utérus ou non, soit par voie vaginale avec une hystérectomie et fixation du fond vaginal à l'aide des utéro-sacrés s'ils sont de bonne qualité ou au ligament sacro-épineux. Trois hauteurs peuvent être distinguées au niveau de la paroi vaginale postérieure, expliquant d'une part que les colpo-cèles postérieures puissent être habitées par une entéro-cèle ou différents types de rectocèles [12-15] et d'autre part que les traitements puissent être différents. La portion supérieure correspond au segment où le vagin est amarré par les ligaments utéro-sacrés et est séparé du rectum par le cul-de-sac de Douglas, la portion moyenne au segment où le vagin et le rectum sont directement en contact par l'intermédiaire du fascia inter-recto-vaginal amarré latéralement à l'arcus tendineus levator ani, la portion inférieure enfin, périnéale, qui s'appuie sur le corps fibreux du périnée. Selon la hauteur, les troubles résulteront d'une dégradation des utéro-sacrés, d'une atteinte du fascia inter-recto-vaginal ou d'une dégradation du corps fibreux du périnée ou d'un diastasis du faisceau pubo-coccygien des muscles élévateurs. Ainsi, la réparation de l'étage postérieur pourra comprendre, suivant les dégradations observées, un rapprochement des utéro-sacrés, un amarrage du fond vaginal au promontoire ou au ligament sacro-épineux lorsqu'il n'y a plus d'utéro-sacrés « utilisables », un renforcement du fascia inter-recto-vaginal, une réparation du corps fibreux du périnée avec une myorraphie basse des muscles élévateurs.
| 381
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_1_5
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
La correction des prolapsus rectaux peut être faite par voie abdominale (laparotomie ou laparoscopie) ou par voie « basse ». Malgré de nombreuses controverses où souvent la passion des opérateurs domine, plusieurs points sont incontestables. Il existe des prolapsus rectaux externalisés où l'on peut distinguer : 1) le prolapsus rectal de la femme âgée avec béance anale, véritable maladie périnéale qui peut être opérée par voie basse : résection muqueuse et plicature musculaire (intervention de Delorme) ou du « boudin » externalisé (intervention d'Altemeier), 2) le prolapsus rectal du sujet plus jeune qui est une maladie rectale et qui doit bénéficier d'une approche abdominale : fixation directe au fil dans la concavité sacrée, promonto-fixation par prothèse latérale (intervention d'Orr Loygue), fixation par prothèse postérieure (intervention de Wells) avec éventuelle résection sigmoidienne qui semble améliorer le résultat fonctionnel. À côté des prolapsus externalisés, il existe des prolapsus rectaux dits « internes du rectum », correspondant à une invagination intra-anale du rectum souvent accompagnée d'une rectocèle. Ceux-ci peuvent être traités par voie rectale endo-anale (intervention de Sullivan) : résection muqueuse, plicature musculaire.
| 180
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_6
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Les dysfonctionnements correspondent aux dysuries, aux dyspareunies et aux dyschésies qui sont les plus spécifiques des troubles de la statique pelvienne. En dehors des sténoses ou des scléroses urétrales, les dysuries, en matière de statique pelvienne, sont le plus souvent secondaires à une importante cystocèle qui ferme l'angle rétro-vésical postérieur et coude l'urètre. Elles guérissent avec la cure de la cystocèle. Parmi les dyspareunies, en matière de troubles de la statique pelvienne, il faut distinguer les dyspareunies balistiques, conséquence en général d'une hypermobilité du col utérin, qui guérissent avec la correction de l'hystérophtose et la fixation du col de l'utérus et du fond vaginal, des dyspareunies superficielles d'intromission, secondaires le plus souvent à des myorraphies trop serrées, remontant trop haut, et qui ne devraient pas se voir. Les dyschésies se voient volontiers en cas de rectocèle de la partie moyenne de la cloison recto-vaginale avec un étage inférieur de qualité. Il n'est d'ailleurs pas rare qu'il existe un anisme associé et le trouble anatomique est souvent la conséquence d'efforts excessifs de défécation (straining). L'apparition d'une poche de rectocèle chez ces patientes aggravera les difficultés d'exonération et la correction de ce défaut anatomique, par réparation de la paroi rectovaginale, n'aura un effet fonctionnel que s'il existe une prise en charge associée de la constipation.
| 213
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_1_7
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
En cas de troubles de la statique pelvienne multi-élémentaires la prise en charge doit être globale mais il faut trouver un équilibre entre « faire assez et ne pas faire trop ». Au moindre doute, il faut prévenir la patiente en évoquant la possibilité d'une deuxième intervention si un symptôme postopératoire survenait. Plusieurs solutions chirurgicales sont parfois possibles et il est difficile d'affirmer, au vu de la littérature, la supériorité de tel ou tel geste. Par contre leur association doit être rationnelle. Ce rationnel chirurgical repose sur : 1) une cohérence de la voie d'abord : abdominale par laparotomie ou laparoscopie, périnéale, vaginale ou mixte ; 2) un respect de l'équilibre antéro-postérieur du pelvis et 3) une compatibilité des gestes effectués. Il nous semble également dépendre de la durée de vie du traitement proposé. En effet, de notre expérience il ressort que l'apport de matériel souvent étranger (prothèse non résorbable) ne subit pas à long terme la dégradation des tissus autologues utilisés lorsqu'on ne met pas de matériel synthétique [16]. Quelques associations particulières méritent d'être détaillées et certaines associations évitées.
| 180
| 7
| 8
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_8
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Incontinence urinaire et prolapsus génito-urinaire multi-élémentaire : Les prolapsus s'accompagnent fréquemment d'incontinence urinaire mais celle-ci est variable. Il peut en effet s'agir d'une incontinence d'urine par instabilité ou par effort pur. Dans ce dernier cas, l'incontinence peut être patente, et sera retrouvée à l'interrogatoire, ou masquée et ne sera mise en évidence que lors de l'examen clinique. La prise en charge de l'incontinence d'urine doit être précédée d'une évaluation précise du prolapsus et de la qualité du corps fibreux du périnée et des élévateurs. Dans les cas difficiles, cet examen est au besoin complété par des examens d'imagerie. L'attitude thérapeutique se résume dans l'algorithme suivant (tableau I). En cas de prolapsus génital, ne dépassant pas le tiers inférieur du vagin, seule l'incontinence urinaire peut être traitée.
| 126
| 7
| 8
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_9
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Traitement sera chirurgical ou médico-rééducatif s'il s'agit d'une incontinence urinaire par instabilité motrice pure. En cas d'incontinence mixte, l'intervention est justifiée si l'incontinence urinaire d'effort est dominante mais on peut tenter de traiter l'instabilité avant la chirurgie (rééducation, anticholinergique). En cas de prolapsus affleurant ou dépassant la vulve, le traitement du prolapsus associé à celui de l'incontinence urinaire est nécessaire. Un bilan d'opérabilité sera pratiqué. Si la patiente ne souhaite pas être opérée ou si elle est inopérable, on s'orientera vers des techniques médico-rééducatives. Si la patiente est opérable, le traitement de l'incontinence urinaire sera associé à celui du prolapsus. Le bilan clinique précisant les lésions élémentaires, l'âge de la patiente, les habitudes du chirurgien, inviteront à choisir entre une voie abdominale et une voie vaginale.
| 126
| 7
| 8
| 8
| 8
| 7.75
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_10
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
En cas de voie abdominale, par laparotomie ou laparoscopie, la promontofixation à l'aide d'une ou deux prothèses sera associée à la cure de l'incontinence. La prothèse antérieure traitera la cystocèle et la prothèse postérieure traitera la rectocèle et verrouillera la partie haute de la cloison recto-vaginale. Si on choisit de traiter l'incontinence par une TVT et que l'on souhaite faire une anesthésie locale, la TVT sera placée en début d'intervention et le réglage se fera en simulant la promontofixation à l'aide d'une valve vaginale. La patiente sera ensuite endormie pour la fin de l'intervention.
| 94
| 8
| 8
| 9
| 9
| 8.5
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_11
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Pour des opérateurs Volume 32 - N°3 - 2002 313 TABLEAU I / + Prolapsus stade I pv IUE pure f +/- instabilité sensorielle Colpopexie rétro-pubienne (CPRP) si P C U M > 20 cm ou Fronde si P C U M < 20 cm ou TVT IU par instabilité motrice Traitement médical + rééducation " TVT (AL) + Promontofixation ou Promontofixation + CPRP ou Fronde IU évidente Prolapsus ou '4' stade >=II masquée .. -- Cure de l'IU et du prolapsus Voie basse + TVT + Inoperable Corps fibreux du périnée Normal +/- Détruit entraînés à la technique TVT, celle-ci peut-être mise en fin d'intervention sous anesthésie générale, la bandelette sera alors juste "posée" sous l'urètre. En cas de voie vaginale, celle-ci pourra être exclusive si l'incontinence d'urine est modérée car la correction d'une cystocèle est parfois suffisante pour traiter une incontinence urinaire minime. La patiente sera prévenue de la possibilité de la mise en place d'une TVT secondairement. Ailleurs la mise en place de la TVT sera faite d'emblée, en même temps que la cure du prolapsus et il s'agit d'une bonne indication d'anesthésie loco-régionale. Le réglage de la TVT a alors lieu en fin d'intervention.
| 198
| 6
| 5
| 4
| 8
| 5.75
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_12
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Incontinence urinaire et dyschésie par prolapsus rectal interne En dehors des cas où l'incontinence urinaire est majeure, le traitement du prolapsus rectal interne doit être réalisé en premier. En effet, la suppression des efforts d'exonération excessifs, associée à un traitement médico-rééducatif, contribue une fois sur deux à améliorer la continence urinaire.
| 51
| 6
| 7
| 8
| 8
| 7.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_13
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Incontinence urinaire et rectocèle majeure La difficulté dans ce cas est de s'assurer que la cystocèle et le prolapsus génital, souvent associés de façon minime, peuvent être négligés sans risque. 314 Exclusive si IU modérée et P C U M élevée (TVT secondaire ?) Volume 32 - N°3 - 2002 p..- Techniques médico-rééducatives +/- pessaire Colpopérinéorraphie +/- myorraphie L'incontinence urinaire est alors traitée soit par colpopexie rétro-pubienne ou fronde par voie haute soit par TVT. Notre préférence va à la TVT car, du fait de l'absence de traction vaginale vers l'avant, le risque d'ouverture de l'étage moyen et donc de l'apparition d'un prolapsus nous semble réduit. La rectocèle est traitée par voie périnéo-vaginale, par dissection inter-recto-vaginale et réparation du fascia prérectal par simple suture ou par prothèse avec si nécessaire amarrage du fond vaginal directement ou avec des lambeaux vaginaux aux ligaments sacro-épineux de façon uni ou bilatérale. Enfin une réparation de la partie basse de la rectocèle, c'est-à-dire du corps fibreux du périnée, est faite à la demande.
| 169
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_14
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Prolapsus génito-urinaire multi-élémentaire et prolapsus rectal L'association est rare. L'attitude la plus classique consiste à associer une promontofixation du tube génital (le plus souvent du col restant en réalisant une hystérectomie subtotale) et une cure d'incontinence une rectopexie par voie abdominale selon la technique de son choix. Nous sommes favorables à une mobilisation du rectum uniquement sur ses faces antérieure et postérieure pour préserver au maximum l'innervation rectale et donc les prothèses seront plus volontières mises sur les faces antérieure et postérieure du rectum. Chez la femme très âgée, la combinaison par voie basse d'une intervention de Delorme et d'un cloisonnement vaginal s'arrêtant au-dessus du col vésical semble possible. Par contre, une véritable cure de prolapsus vaginal associée à une intervention pour prolapsus rectal par voie basse (type Delorme) fait craindre des complications septiques avec un risque de fistule recto-vaginale. Ces deux interventions peuvent être réalisées sans difficulté à trois mois d'intervalle.
| 152
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_15
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Gestes chirurgicaux dont l'association doit être évitée Prolapsus génito-urinaire avec périnée descendant et/ou rectocèle et/ou prolapsus interne du rectum La mise en place d'une prothèse rétrovaginale par voie haute associée à une plicature prérectale par voie basse est illogique et dangereuse. Les dissections, en effet, peuvent se rejoindre et exposer à une fistule périnéale. Par contre, après la mise en place d'une prothèse rétrovaginale, la réfection par voie périnéale du noyau fibreux central du périnée est possible ; il faut seulement veiller à ne pas "monter" trop haut sa dissection prérectale. Le périnée descendant ne nécessite en soi aucun traitement. Seul le prolapsus génito-urinaire doit être traité par n'importe quelle technique, bien que le retentissement de la chirurgie par voie basse sur l'innervation périnéale ne soit pas encore clairement connue.
| 130
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_16
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
S'il existe une constipation majeure et pas de rectocèle : la recherche d'un prolapsus interne du rectum est impérative (défécographie) ; un temps de transit colique peut être utile. Si aucune anomalie rectale n'existe, seule la cure du prolapsus génito-urinaire doit être faite et nous privilégions la voie basse avec plastie vaginale postérieure. La constipation sera alors prise en charge de façon médicale. Par contre, s'il existe un prolapsus rectal interne, il est souvent logique de faire la cure du prolapsus génito-urinaire de façon différée par rapport à celle du prolapsus rectal interne. Il semble également possible par voie abdominale de mettre en place deux prothèses pré et rétro vaginales et de faire une promontofixation du col restant ou du fond vaginal en cas d'hystérectomie totale avec décollement simple rétro-rectal et mise en place d'un drainage aspiratif.
| 137
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_17
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Enfin s'il existe une rectocèle majeure : la voie haute, comme la voie basse, est possible. Le choix est fonction de l'âge de la patiente, de l'existence d'une constipation. Sont en faveur de la voie haute : le jeune âge, l'absence de constipation. Deux prothèses pré et rétro vaginales sont alors mises en place avec, si nécessaire, réfection du noyau fibreux central du périnée et geste urinaire. Sont en faveur de la voie basse : l'âge avancé, l'existence d'une constipation. On pratique alors une cure de prolapsus par voie basse avec hystérectomie, plastie antérieure et postérieure en insistant sur la réparation du fascia prérectal. Certains gestes chirurgicaux ne doivent pas être associés parce qu'ils sont incompatibles ou illogiques s'ils entraînent des problèmes d'installation nécessitant une mobilisation peropératoire importante de la patiente. L'association d'une plastie postérieure et d'une intervention de Delorme semble également risquée et exposer à un risque de fistule recto-vaginale. Enfin toutes les interventions où il existe une tentative de réparation latérale et notamment d'amarrage des fascias à l'arc tendineux du fascia pelvis ou à la gaine prérectale, ne doivent pas a priori s'accompagner d'une plastie par suture du fascia sous-vésical ou prérectal car ces deux gestes sont incompatibles dans la direction de leur traction.
| 206
| 8
| 8
| 9
| 9
| 8.5
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_18
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Les troubles de la statique pelvienne obéissent au même déterminisme physiopathologique et les lésions observées dépendent du type et du siège des dégradations. Il n'y a pas dans la littérature de consensus quant à leur traitement. Une analyse sémiologique soigneuse permet d'évaluer chacune des lésions élémentaires et les conséquences fonctionnelles qui en découlent que celles-ci soient patentes ou masquées. Leur prise en charge chirurgicale doit être faite "à la mesure". Toutes les lésions doivent être prises en compte mais l'opérateur doit veiller à faire "assez" sans faire "trop" car le périnée doit garder le plus possible un aspect dynamique et fonctionnel. Toute chirurgie extensive, par la fibrose qu'elle entraîne, peut être à l'origine d'un périnée figé, non fonctionnel, responsable d'incontinence, de dyspareunie ou de dyschésie. Les gestes élémentaires utilisés doivent être compatibles et, dans certains cas, il faut savoir prévenir la patiente de la possibilité d'intervention en deux temps.
| 149
| 7
| 8
| 9
| 9
| 8.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_19
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
La prise en charge chirurgicale doit toujours être envisagée, probablement encore plus pour l'incontinence urinaire que pour l'incontinence fécale, puisque la consistance de l'urine ne peut être modifiée, alors qu'un traitement visant à réguler le transit peut parfois diminuer, voire guérir, l'incontinence fécale. En outre, la prise en charge chirurgicale d'une prolapsus rectal peut améliorer une incontinence fécale, alors qu'une incontinence urinaire invalidante n'est jamais corrigée par la cure d'un cystocèle sans « procédure urinaire » et peut même l'aggraver. Actuellement, selon de nombreuses équipes, la guérison de l'incontinence urinaire repose sur une procédure de soutien sous-urétral sans tension (Tension-free Vaginal Tape). La première méthode suivant ce principe a été mise en place en 1995. Les résultats sont excellents et reproductibles d'une équipe à l'autre. D'autres restent fidèles à la colpopexie rétro-pubienne de Burch, réalisable par laparotomie ou laparoscopie, ou à la pose d'une hampe, le plus souvent sous-cervico-urétrale, selon la méthode de Goebel-Stoeckel ; le choix entre ces deux techniques dépend de la pression de fermeture urétrale.
| 168
| 8
| 8
| 8
| 9
| 8.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_20
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
La prise en charge de l'incontinence fécale repose sur la réparation du sphincter externe une fois sa rupture diagnostiquée par endosonographie anale. En l'absence de rupture, on peut tenter une plication antérieure du sphincter externe, prolongeant une myorraphie des muscles du plancher pelvien. La procédure appelée « Post Anal Repair » ou myorraphie rétro-rectale, décrite par A. Parks en 1975, n'a pas répondu à ses promesses et est aujourd'hui pratiquement abandonnée.
| 71
| 7
| 8
| 9
| 9
| 8.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_21
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Les prolapsus, quel que soit le composant du péritoine impliqué, correspondent soit à une altération de l'appareil de soutien, soit à un défaut des éléments de soutien de l'organe. En réalité, il s'agit d'une distinction théorique et le plus souvent le trouble résulte des deux phénomènes. En ce qui concerne les cystocèles, on peut distinguer les cystocèles latérales, qui correspondent à une dys-insertion de la fascia vésico-vaginale sur l'arc tendineux du péritoine, et les cystocèles médianes, secondaires à une dégradation du tissu conjonctif de la même fascia. En théorie, la première peut être réparée par une suture de la fascia à l'arc tendineux, alors que la seconde nécessite un renforcement sous-vésical. Outre les « fausses » hystéropyses, qui correspondent à une allongement majeur du col utérin, souvent essentiellement au détriment de son lèvre antérieure, les hystéropyses sont toujours associées à une altération des ligaments utéro-sacrés. Leur correction peut être réalisée soit par voie abdominale par promonto-fixation de l'isthme, du col utérin ou du plancher vaginal selon que l'utérus est conservé, soit par voie vaginale avec hystérectomie et fixation du plancher vaginal aux ligaments utéro-sacrés si ceux-ci sont de bonne qualité, ou avec le ligament sacro-épineux.
| 195
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_1_22
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Trois niveaux peuvent être distingués au niveau de la paroi vaginale postérieure, expliquant d'une part que les colpoceles postérieurs peuvent être le siège d'un entérocèle ou de divers types de rectocèles, et d'autre part que les traitements peuvent différer. La partie supérieure correspond au segment où la vagina est ancrée par les ligaments utéro-sacrés et est séparée du rectum par le cul-de-sac de Douglas ; la portion médiane correspond au segment où la vagina et le rectum sont en contact direct à travers la fascia inter-recto-vaginale, latéralement ancrée à l'arcus tendineus levator ani ; enfin, la portion inférieure périanale repose sur le noyau fibreux du péritoine. Selon le niveau, les troubles résulteront d'une altération des ligaments utéro-sacrés, de la fascia inter-recto-vaginale ou d'une dégradation du noyau fibreux du péritoine ou d'une diastase de la fascia pubo-coccygienne, des muscles du plancher pelvien. Ainsi, la réparation du segment postérieur peut impliquer, selon le niveau de dégradation, la rapprochement des ligaments utéro-sacrés, l'ancrage du plancher vaginal au promontoire ou au ligament sacro-épineux lorsqu'il n'existe plus de ligament utéro-sacré « utile », le renforcement de la fascia inter-recto-vaginale, et la réparation du noyau fibreux du péritoine par une myorraphie basse des muscles du plancher pelvien.
| 201
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_1_23
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
La correction des prolapsus rectaux peut être réalisée par voie abdominale (laparotomie ou laparoscopie) ou par une voie « inférieure ». Malgré de nombreuses controverses, où souvent l'ardeur passionnée des chirurgiens domine, plusieurs points ne peuvent être contestés. Il existe des prolapsus rectaux procident où l'on observe : 1) le prolapsus rectal chez les femmes âgées avec un anus élargi, une véritable maladie périanale qui peut être opérée par voie basse : résection muqueuse et plication de la musculosa (procédure de Delorme) ou de la « selle » procidente (procédure d'Altemeier) ; 2) le prolapsus rectal chez les sujets plus jeunes, qui est une maladie rectale et qui doit bénéficier d'une approche abdominale : fixation directe par fils dans la concavité sacrée, promonto-fixation par prothèse latérale (procédure d'Orr-Loygue), fixation par prothèse postérieure (procédure de Wells) avec une possible résection sigmoïdienne qui semble améliorer le résultat fonctionnel. Outre les prolapsus procident, il existe des prolapsus rectaux dits « internes » correspondant à une invagination intra-anale du rectum, souvent associée à un rectocèle. Ces derniers peuvent être traités par voie endo-anale (procédure de Sullivan) : résection muqueuse, plication de la musculosa.
| 189
| 9
| 8
| 8
| 9
| 8.5
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_1_24
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Les troubles fonctionnels consistent en dysurie, dyspareunie et dyschésie, qui sont les troubles du plancher pelvien les plus spécifiques. Outre les sténoses ou scléroses urétrales, la dyschésie, en termes de troubles du plancher pelvien, est le plus souvent secondaire à un cystocèle sévère qui ferme l'angle rétro-vésical postérieur et courbe l'urètre. Ils sont guéris par la correction du cystocèle. Parmi les cas de dyspareunie, en termes de troubles du plancher pelvien, il faut distinguer la dyspareunie balistique, qui résulte généralement d'une hypermotilité du col utérin et qui est guérie par la correction de la prolapsus utérin ainsi que la fixation du col et du plancher vaginal, et la dyspareunie superficielle liée à l'introït, qui est le plus souvent secondaire à une myorraphie trop serrée, s'étendant trop haut, geste chirurgical qui ne devrait pas être pratiqué. La dyschésie est observée notamment en cas de rectocèle de la partie médiane de la paroi recto-vaginale avec une partie inférieure de bonne qualité. En effet, un anismus associé n'est pas rare et le trouble anatomique est souvent la conséquence d'un effort de défécation excessif. La présence d'un sac de rectocèle chez ces patients aggrave les difficultés de défécation et la correction de ce défaut anatomique, par réparation de la paroi recto-vaginale, n'aura un effet fonctionnel que si une prise en charge associée de la constipation est mise en œuvre.
| 225
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_1_25
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Dans le cas de troubles du plancher pelvien d'origine multiple, la prise en charge doit être globale, mais un équilibre entre « faire assez et ne pas faire trop » doit être trouvé. En cas de doute, le patient doit être averti en évoquant la possibilité d'une deuxième intervention en cas de symptôme post-opératoire. Plusieurs solutions chirurgicales sont parfois possibles et il est difficile d'évaluer, selon la littérature, la supériorité d'une procédure par rapport à une autre. En revanche, leur association doit être pensée de manière rationnelle. Cette logique chirurgicale repose sur : 1) une voie chirurgicale cohérente : abdominale par laparotomie ou laparoscopie, périanale, vaginale ou les deux ; 2) le respect de l'équilibre antéro-postérieur du pelvis et 3) des gestes chirurgicaux compatibles entre eux. Nous pensons également que cette logique dépend de la durée attendue du traitement proposé. En effet, selon notre expérience, il apparaît que l'ajout de matériel exogène (prothèses non résorbables) n'est pas soumis à long terme à la même dégradation observée pour les tissus autologues lorsqu'ils ne sont pas associés à un matériau synthétique. Plusieurs associations particulières méritent d'être détaillées, alors que certaines associations doivent être évitées.
| 192
| 7
| 6
| 8
| 9
| 7.5
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_26
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
L'incontinence urinaire et les prolapsus génito-urinaires multiples : le prolapsus est souvent accompagné d'incontinence urinaire, mais la nature de cette incontinence peut varier. En effet, il peut s'agir d'une incontinence d'instabilité ou d'une véritable incontinence d'effort. Dans ce dernier cas, l'incontinence peut être évidente et mentionnée lors de l'entretien préliminaire, ou masquée et découverte uniquement lors de l'examen clinique. La prise en charge de l'incontinence urinaire doit intervenir après une évaluation précise du prolapsus et de la qualité du noyau fibreux du péritoine et des muscles du plancher pelvien. Dans les cas difficiles, cet examen peut être complété par une imagerie médicale. La décision thérapeutique peut être résumée selon l'algorithme suivant (Tableau I). En cas de prolapsus génital limité au tiers inférieur du vagin, l'incontinence urinaire seule peut être traitée. Le traitement inclura la chirurgie ou les médicaments et la rééducation en cas d'incontinence urinaire réelle liée à des troubles de la motricité. En cas d'incontinence double, une intervention est justifiée si l'incontinence d'effort domine, mais on peut tenter de traiter l'instabilité avant la chirurgie (rééducation, médicaments anti-cholinergiques). En cas de prolapsus atteignant ou dépassant le vulva, le prolapsus et l'incontinence urinaire doivent tous deux être traités. La possibilité d'opérer ou non sera vérifiée. Si le patient ne souhaite pas être opéré ou ne peut pas l'être, on choisira des traitements médicamenteux et/ou de rééducation. Si le patient peut être opéré, le traitement de l'incontinence urinaire sera associé à celui du prolapsus. Le classement clinique inclura les lésions élémentaires, l'âge du patient, les habitudes du chirurgien et aboutira à une proposition de choix entre la voie abdominale et la voie vaginale. En cas de voie abdominale, par laparotomie ou laparoscopie, une promonto-fixation avec l'aide d'une ou deux prothèses sera associée au traitement de l'incontinence. La prothèse antérieure traitera le cystocèle et la prothèse postérieure traitera le rectocèle et verrouillera la partie supérieure de la paroi recto-vaginale. Si l'on choisit de traiter l'incontinence par la procédure Tension-free Vaginal Tape et de vouloir une anesthésie locale, la TVT sera mise en place au début de l'intervention et réglée en stimulant la promonto-fixation avec une valve vaginale. Ensuite, le patient recevra une anesthésie générale jusqu'à la fin de l'intervention. Pour les chirurgiens expérimentés dans la procédure TVT, la TVT peut être installée à la fin de l'intervention sous anesthésie générale, et dans ce cas, le ruban sera simplement « posé » sous l'urètre. Une voie vaginale peut être exclusive si l'incontinence urinaire est modérée, car la correction d'un cystocèle suffit parfois à traiter une incontinence urinaire minimale. Le patient sera averti de la possibilité d'une procédure TVT ultérieure. Dans les autres cas avec la voie vaginale, la procédure TVT sera réalisée dès le début, en même temps que le traitement du prolapsus, et constitue une bonne indication pour une anesthésie locorégionale. Le réglage de la TVT sera alors effectué à la fin de la procédure. Selon l'état du noyau fibreux central, quelle que soit la voie chirurgicale, celui-ci sera réparé (colpoperineorraphie), avec la possibilité de pontage des muscles du plancher pelvien.
| 508
| 7
| 8
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_27
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
L'incontinence urinaire et la dyschésie suite à un prolapsus rectal interne : outre les cas sévères d'incontinence urinaire, le traitement du prolapsus rectal interne doit être effectué en premier. En effet, la suppression de l'effort de défécation excessif, associée à des médicaments et à la rééducation, contribue dans un cas sur deux à l'amélioration de l'incontinence urinaire.
| 57
| 5
| 6
| 7
| 7
| 6.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_28
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
L'incontinence urinaire et le grand rectocèle : dans ce cas, la difficulté consiste à s'assurer que le cystocèle et la prolapsus vaginal, souvent associés de manière mineure, peuvent être négligés sans risque. Ensuite, l'incontinence urinaire est traitée soit par colpopexie rétro-pubienne, soit par une hampe supérieure, soit par TVT. Nous préférons la TVT, car, en l'absence de traction vaginale antérieure, le risque d'ouverture du compartiment médian et donc de survenue d'un prolapsus semble faible. Le rectocèle est traité par voie vaginale, par dissection inter-recto-vaginale et réparation de la fascia pré-rectale par une simple suture ou avec une prothèse et, si nécessaire, par ancrage du plancher vaginal, directement ou avec des lambeaux vaginaux, aux ligaments sacro-épineux, de manière unilatérale ou bilatérale. Enfin, la réparation de la partie inférieure du rectocèle, c'est-à-dire du noyau fibreux, est réalisée sur demande.
| 137
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_29
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Prolapsus génito-urinaires multiples et prolapsus rectal : cette association est rare. La technique la plus classique consiste en l'association d'une promonto-fixation du tractus génital (le plus souvent de la partie résiduelle du col après hystérectomie sous-totale) et du traitement de l'incontinence avec rectopexie par voie abdominale, selon une procédure appropriée. Nous privilégions la mobilisation du rectum uniquement sur ses faces antérieure et postérieure afin de mieux préserver l'innervation rectale et ainsi les prothèses seront préférentiellement installées sur les faces antérieure et postérieure du rectum. Chez les femmes très âgées, la combinaison par voie basse de la procédure de Delorme et de la fermeture vaginale au-dessus du col vésical semble possible. Une guérison réelle du prolapsus vaginal associée au traitement du prolapsus rectal par voie basse (type Delorme) risque, nous le craignons, des complications septiques avec risque de fistule recto-vaginale. Ces deux procédures peuvent être réalisées avec un intervalle de trois mois sans difficulté.
| 153
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_30
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Certaines associations chirurgicales doivent être évitées : certaines interventions ne doivent pas être associées car elles sont incompatibles ou ne suivent aucune logique rationnelle et entraînent des problèmes d'installation nécessitant une mobilisation pré-opératoire longue. L'installation d'une prothèse rétro-vaginale par voie supérieure associée à une plication pré-rectale par voie basse n'est pas logique et dangereuse. Les dissections peuvent en effet se rejoindre et entraîner une fistule périanale. En revanche, après l'installation d'une prothèse rétro-vaginale, la réparation par voie périanale du noyau fibreux du péritoine est possible : il suffit de ne pas réaliser la dissection pré-rectale trop haut. L'association entre la remodelage postérieur et la procédure de Delorme semble également risquée et peut entraîner une fistule recto-vaginale. Enfin, toutes les procédures impliquant une tentative de réparation latérale, en particulier l'ancrage de la fascia à l'arc tendineux du péritoine ou à la gaine pré-rectale, ne doivent pas être accompagnées, a priori, d'un remodelage par suture de la fascia sous-vésicale ou pré-rectale, car ces deux gestes sont incompatibles en termes de direction de la traction.
| 172
| 8
| 8
| 9
| 9
| 8.5
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_1_31
|
istex_train-00005-of-00006_1
|
istex
|
Tous les troubles du plancher pelvien sont déterminés par les mêmes causes physiopathologiques et les lésions observées dépendent du type et de la localisation du dommage. Il n'existe pas de consensus sur le traitement à adopter dans la littérature. Une analyse sémiotique soigneuse permet d'évaluer chaque lésion élémentaire et les conséquences fonctionnelles qui en découlent, celles-ci étant soit évidentes, soit masquées. Leur prise en charge chirurgicale doit être « sur mesure ». Toutes les lésions doivent être considérées, mais le chirurgien doit faire attention à faire « assez » sans faire « trop » car le péritoine doit conserver autant que possible ses propriétés dynamiques et fonctionnelles. Toute chirurgie étendue, en raison de la fibrose résultante, peut être à l'origine d'un péritoine paralysé et dysfonctionnel, entraînant une incontinence, une dyspareunie ou une dyschésie. Les gestes primaires réalisés doivent être compatibles entre eux et, dans certains cas, il faudra avertir le patient de la possibilité d'une deuxième intervention.
| 157
| 7
| 8
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_2_0
|
istex_train-00005-of-00006_2
|
istex
|
Le module bio-psycho-social de la douleur chronique est un module intégratif des dimensions biologiques, psychologiques et sociales de la douleur. Il permet de renoncer à la vision dualiste de la douleur, dans laquelle les dimensions somatique et psychogène s'excluaient mutuellement au lieu de se compléter. Ainsi, l'utilisation de ce module bio-psycho-social permet de considérer les comportements et les émotions comme partie prenante de la symptomatologie présentée par les douleurs chroniques. Il faut pourtant souligner que les points de vue concernant l'étiopathogénie de la dimension psychique de la douleur chronique sont multiples. Ainsi, les neurosciences nous éclairent sur cette dimension grâce aux phénomènes de sensibilisation et d'inhibition centrale du message douloureux. Les psychanalystes ont, quant à eux, recours à des notions telles que le traumatisme, le masochisme et la conversion. Les comportementalistes-cognitivistes ont recours à des notions issues du modèle transactionnel du stress tels le sentiment de contrôle, l'anticipation anxieuse, les modalités d'adaptation (coping). Il est encore difficile de faire une synthèse cohérente de cette multiplicité de références théoriques, mais sur le plan pratique, elle permet de diversifier la palette des possibilités thérapeutiques offertes aux patients.
| 185
| 7
| 8
| 8
| 9
| 8
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_2_1
|
istex_train-00005-of-00006_2
|
istex
|
La douleur est de plus en plus reconnue comme une expérience non seulement sensorielle et neurologique mais aussi cognitive, psychologique, et sociale. C'est pourquoi les structures de prise en charge de la douleur chronique ont été créées en France dans un esprit de pluridisciplinarité. La présence du psychiatre y est obligatoire, celle de psychologues est souhaitée. Mais quels éclaircissements proposent ces « psy » à leurs collègues somaticiens ? Nous verrons que plusieurs systèmes théoriques apportent un éclairage à la dimension psychique de la douleur chronique. Hélas ces systèmes sont parallèles et il est encore difficile de les faire se rencontrer. La douleur chronique est un problème majeur de santé publique puisque 20% des personnes issues de la population générale souffrent d'une forme quelconque de douleur chronique ou récurrente. Ces douleurs chroniques sont en général des lombalgies, des douleurs abdominales ou pelviennes, des céphalées, des douleurs musculaires diffuses (fibromyalgies). Les lombalgies sont la première cause de consultation auprès des médecins généralistes et sont la 2e cause d'arrêts de travail aux USA.
| 171
| 8
| 7
| 8
| 7
| 7.5
|
background_review
|
istex_train-00005-of-00006_2_2
|
istex_train-00005-of-00006_2
|
istex
|
Un certain nombre d'avancées dans le domaine des neurosciences permettent de rendre compte d'interactions complexes entre le système nerveux central et périphérique en réponse à des stimuli nociceptifs prolongés. Il s'agit des phénomènes de « neuroplasticité », de « sensibilisation » et de « modulation ». La sensibilisation existe au niveau périphérique, elle est médiée par des peptides et explique l'hyperalgésie locale retrouvée en cas d'inflammation ou de lésion tissulaire. Outre cette sensibilisation périphérique, il existe également une sensibilisation au niveau des interneurones spinaux dont le seuil d'activation est abaissé en cas de stimulation par des influx nociceptifs répétés. La première théorie de la neuromodulation de la douleur, théorie dite « du gate control », en est l'illustration. L'application pratique principale est l'utilisation à visée antalgique de la neurostimulation. Les phénomènes de sensibilisation existent aussi au niveau central. On a constaté que les patients souffrant de douleur du membre fantôme ont une réorganisation du cortex somato-sensoriel, ce qui n'est pas le cas des patients ayant des sensations fantômes non douloureuses. Il faut mentionner le phénomène de « douleur mémoire », qui fait ressurgir la douleur pré-opératoire après amputation. Ces phénomènes suggèrent l'existence d'une mémoire sensitive induite par des modifications centrales à type de modification de la somatotopie. Il existerait donc une neuro-plasticité au niveau cortical induite par la douleur persistante. Ainsi, le système nerveux central se transforme sous l'influence de la douleur chronique. On peut donc penser que des douleurs intenses et persistantes font le lit de la douleur chronique à cause de ces mécanismes de neuroplasticité. Ces considérations ont des retombées thérapeutiques : l'utilisation de procédures d'analgesie préventive lors d'interventions chirurgicales réduit les douleurs post-opératoires. On sait, par exemple, que le fait de limiter les douleurs précédant l'amputation chez les arthritiques permet de diminuer la prévalence des douleurs du membre fantôme après l'intervention. Enfin, les faisceaux spino-thalamiques acheminent les différentes composantes de la douleur : un faisceau latéral est responsable des aspects sensori-discriminatifs et un faisceau plus central s'acheminant au travers de structures telles le système limbique et l'hypothalamus, est responsable des composantes affectives, motivationnelles et cognitives de la douleur. À l'inverse des efferences partent de la substance périaqueducale et des noyaux du raphé pour exercer une influence inhibitrice sur la douleur périphérique. Ces circuits descendants inhibiteurs sont constitués d'afférences sérotoninergiques et noradrénergiques, ce qui pourrait être une voie intéressante pour expliquer les modifications subjectives de la perception de la douleur chez les patients déprimés. Ces circuits sont également très probablement impliqués dans l'efficacité analgésique des antidépresseurs.
| 418
| 8
| 8
| 8
| 9
| 8.25
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_2_3
|
istex_train-00005-of-00006_2
|
istex
|
Tout état de cause, la première phase de la prise en charge de la dimension psychologique de la douleur chronique sera pédagogique. Il importe d'expliquer au patient ce que l'on entend par là, voir même d'exposer brièvement certains points des différents modules explicatifs. Les différentes approches ne s'excluent pas mais se complètent. De nombreux patients justifient, dans un premier temps, une prise en charge comportementale et cognitive qui les préparera à une approche plus psychodynamique, approche qu'ils acceptent rarement d'emblée. Il n'est par ailleurs pas exceptionnel de proposer à un patient une prise en charge cognitive et comportementale de façon ponctuelle, en parallèle à une prise en charge psychodynamique.
| 109
| 6
| 8
| 8
| 7
| 7.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_3_0
|
istex_train-00005-of-00006_3
|
istex
|
La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) est la méthode standard d’irradiation des cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx. Cette technique permet un ciblage anatomique précis sur le volume à irradier en protégeant les tissus sains. Du fait de sa précision, cette technique oblige à définir strictement et rigoureusement chaque volume. La délinéation de ces volumes est complexe et nécessite un solide apprentissage. Les principes généraux ont été rapportés en 2011. Avant de débuter la délinéation, la première étape est la collecte de tous les éléments nécessaires. Il s’agit du schéma initial des lésions, de l’imagerie (scanographie, imagerie avec résonance magnétique [IRM], tomographie par émission de positons [TEP] après injection de (18F)-fluoro-2-désoxyglucose), des comptes rendus d’endoscopie, des comptes rendus opératoires et des comptes rendus anatomopathologiques. La deuxième étape consiste à réexaminer le patient car des modifications peuvent apparaître entre le bilan initial et la scanographie dosimétrique. Enfin, la troisième étape est la définition d’un programme de délinéation précisant les différents volumes retenus et les doses à prescrire dans ces volumes. L’utilisation des différents référentiels et publications est nécessaire.
| 180
| 9
| 9
| 9
| 10
| 9.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_3_1
|
istex_train-00005-of-00006_3
|
istex
|
La délinéation du volume tumoral macroscopique impose un examen clinique qui permette de détecter des infiltrations superficielles non visibles sur les différentes imageries (de l’ordre de 10 % du volume). Le schéma de l’extension tumorale et des adénopathies est refait si la situation s’est modifiée. Il permet de cartographier les différentes structures atteintes par la tumeur. L’imagerie diagnostique (scanographie, IRM et TEP) est revue pour compléter l’extension, avec un repérage des différentes structures et des niveaux ganglionnaires atteints. La lecture seule des différents comptes rendus est insuffisante. Le recalage par IRM peut être nécessaire pour les extensions vers la base du crâne, les fosses nasales et paranasales, le parapharynx ou la langue, mais aussi en cas d’artefacts dentaires ou de contre-indication à l’injection de produit de contraste. L’utilisation de la TEP peut être utile mais doit être interprétée avec précaution pour la délinéation du volume tumoral macroscopique car le risque de faux-positif et de faux-négatif est non négligeable. De plus, sa résolution spatiale est limitée et le défaut de méthode standardisée peut entraîner d’importantes variations de volume. En cas de fonte tumorale après chimiothérapie d’induction, le volume tumoral macroscopique à délinéer correspond à celui avant la chimiothérapie, incluant les structures atteintes initiales. C’est le volume dans lequel il va falloir délivrer un certain niveau de dose.
| 216
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_3_2
|
istex_train-00005-of-00006_3
|
istex
|
Il existe plusieurs catégories de volume cible anatomoclinique en fonction de la dose et du schéma d’irradiation retenu. Les différents types de volume cible anatomoclinique sont abordés selon le schéma de RCMI avec boost intégré. Il comprend le volume tumoral macroscopique avec une marge contenant les extensions péritumorales immédiates. Cette marge n’est pas automatique et varie de 3 à 10mm selon les extensions et les barrières anatomiques (parfois 0mm si barrière précise). Pour les adénopathies, la marge doit être de 5 à 10mm selon les données de l’imagerie. Une marge de 10mm de muscle sain peut être ajoutée si l’adénopathie est proche ou au contact de celui-ci. La dose à délivrer dans ce volume est de l’ordre de 66 à 70Gy en 30 à 35 fractions. En situation postopératoire, ce volume correspond au lit tumoral initial en incluant les tranches de sections atteintes ou proches avec une marge de 5 à 10mm selon les barrières anatomiques. En cas de rupture capsulaire, la marge doit prendre la zone de l’adénopathie initiale plus 10mm jusque sous la peau. Si le muscle est envahi, celui-ci doit être délinéé dans le niveau ganglionnaire correspondant. La dose à délivrer dans ce volume est de l’ordre de 60 à 66Gy en 30 à 33 fractions.
| 209
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_3_3
|
istex_train-00005-of-00006_3
|
istex
|
Il correspond à une marge de sécurité autour du volume cible anatomoclinique à haut risque au sein de laquelle il existe un risque de diffusion de la maladie infraclinique. Pour la tumeur, il s’agit de la région péritumorale immédiate en fonction des barrières anatomiques, des zones de diffusions préférentielles, des espaces et des compartiments anatomiques. Il peut être défini comme volume infraclinique à faible risque dans certaines situations. Il peut également être séparé en deux parties : un volume cible anatomoclinique infraclinique à risque intermédiaire de proximité et un volume cible anatomoclinique à faible risque, plus à distance. Schématiquement, il correspond à la structure atteinte par le volume tumoral macroscopique avec un espace ou compartiment ou structure de contiguïté supplémentaire. Cette marge est d’environ de 0 à 10mm supplémentaires par rapport au volume cible anatomoclinique à haut risque. Cependant, dans les organes sans réelle barrière (langue, muscles pharyngiens, espaces graisseux, foramens, etc.), une marge au-delà du volume cible anatomoclinique à haut risque de 20 à 30mm, voire plus, peut être ajoutée. En situation postopératoire, il comprend également le lit opératoire large et en cas de lambeau celui-ci doit être délinéé dans la région anatomique tumorale à risque. La délinéation de ces volumes, les indications de ces volumes et le repérage des structures sur coupes scanographiques ont déjà été décrits. Ces volumes sont résumés dans le Tableau 1, qu’il faut compléter avec les données de Lapeyre et al., publiées en 2005.
| 240
| 9
| 7
| 9
| 10
| 8.75
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_3_4
|
istex_train-00005-of-00006_3
|
istex
|
Pour les adénopathies, il s’agit du niveau ganglionnaire infraclinique à proximité de l’adénopathie. Ce volume cible anatomoclinique intermédiaire ganglionnaire comporte le niveau ganglionnaire de l’adénopathie atteinte en ajoutant le sous-niveau contigu ou le niveau contigu sur 30mm environ. La dose à délivrer dans le volume cible anatomoclinique intermédiaire est de l’ordre de 59,4–63Gy en 30–35 fractions. Pour les aires ganglionnaires, ce volume cible anatomoclinique fait intervenir la notion de niveaux ganglionnaires (des niveaux I à VI, rétropharyngés, rétrostyliens, fosses supraclaviculaires et région médiastinale supérieure). Le choix des volumes dépend du risque d’atteinte. Il est lié à la localisation et à l’extension tumorale, à l’atteinte ganglionnaire, à l’histoire naturelle des cancers et au stade de la maladie. Un consensus intergroupe pour la délinéation des aires ganglionnaires a été publié. Les indications sont résumées dans les Tableaux 2 et 3.
| 138
| 9
| 7
| 8
| 10
| 8.5
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_3_5
|
istex_train-00005-of-00006_3
|
istex
|
Il prend en compte les incertitudes de position et de repérage, les mouvements du patient (erreur systématique Σ et erreur aléatoire σ) et les mouvements de l’organe. Il est obtenu en ajoutant une marge d’expansion géométrique autour du volume cible anatomoclinique. Le mode de calcul des marges à appliquer au volume cible anatomoclinique pour obtenir le volume cible prévisionnel correspond à une probabilité de présence du volume cible anatomoclinique dans l’isodose 95 % (marge=2,5 Σ +0,7 σ ou =2 Σ +0,7 σ). Cette marge est de l’ordre de 4 à 5mm. Cette marge peut être réduite vers la peau pour les aires ganglionnaires. Une autre approche est d’exclure du volume cible prévisionnel le contour externe avec une marge de 1 à 3mm.
| 122
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
research_methodology
|
istex_train-00005-of-00006_3_6
|
istex_train-00005-of-00006_3
|
istex
|
Classiquement, deux types d’organe à risque sont à distinguer. Les premiers, appelés organes en série, ne tolèrent pas de dépassement de dose même sur un petit volume (le canal médullaire ou moelle, le tronc, les voies optiques, le plexus brachial). On applique des règles de dépassement impliquant la dose à 2 % du volume, reflétant une dose maximale (D2 %). Les seconds, appelés organes en parallèle, sont sensibles au volume d’organe irradié. Pour ces derniers, ce sont les histogrammes dose-volume et la dose moyenne qui sont discriminants (organes en parallèle de petit volume : les rétines, les chambres antérieures et les cristallins, l’hypophyse, les cochlées, les articulations temporomandibulaires ; organes en parallèle plus volumineux : les parotides, les glandes sous-maxillaires, le larynx, la thyroïde, les muscles constricteurs du pharynx, l’œsophage cervical, la base de langue et la fosse postérieure). Des référentiels de délinéation et de doses admissibles aux organes à risque sont disponibles. Pour les organes à risque en série ou en parallèle de petit volume situés près des courbes de distribution de haute dose, on doit tenir compte de l’erreur aléatoire car ses variations de positionnement balayent les courbes de hautes doses à l’intérieur des organes à risque. En revanche, pour les organes à risque en parallèle de plus grand volume, seules les erreurs systématiques auront un impact. De façon simplifiée, pour un organe en série ou un organe en parallèle de petit volume, le volume prévisionnel des organes à risque est obtenu en ajoutant une marge égale à 1,3 Σ +0,5 σ. Pour les organes en parallèle de grand volume, cette marge est égale à 1,3 Σ. On peut également discuter de ne pas ajouter de marges, comme pour les glandes parotides. Cette marge est de l’ordre de 2 à 3mm. Pour le canal médullaire, compte tenu des variations de position plus grandes surtout dans la partie inférieure et des variations de volumes au cours du temps, une marge plus importante identique au volume cible prévisionnel peut se discuter (4 à 5mm).
| 334
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_3_7
|
istex_train-00005-of-00006_3
|
istex
|
Ce sont des volumes optionnels qui permettent de concentrer la dose et d’éviter des irradiations de tissus sains non voulues comme l’irradiation de la cavité buccale, la partie postérieure du cou, de la face, la partie antérieure du cou (ancienne brique médiane), etc. La délinéation des volumes des cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx traités en radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité impose une méthodologie rigoureuse reposant sur les points suivants : l’examen clinique, l’analyse des différents examens et comptes rendus, la mise en place d’un programme de délinéation précisant les différents volumes et les doses à prescrire sur ces volumes. Traitement unilatéral à discuter si la tumeur est latéralisée. Les niveaux IIb et V peuvent être surveillés en absence d’adénopathie du même côté. Si atteinte du pilier antérieur ou T≥T2. Si N3 : le niveau Ia est traité. Traitement unilatéral à discuter si la tumeur est limitée à l’amygdale et N0, N1, N2a ou N2b.
| 157
| 9
| 8
| 8
| 10
| 8.75
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_0
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
La légionellose est une maladie déclarable une fois le diagnostic posé. Dans la plupart des cas, la guérison est obtenue avec un traitement antibiotique adéquat, qu'il soit empirique ou microbiologiquement documenté. La légionellose est extrêmement rare chez l'enfant. En 2002, une mise à jour de l'Afssaps a recommandé une stratégie de prise en charge des patients présentant une légionellose. Cette stratégie de prise en charge thérapeutique de la légionellose chez l'adulte devait être actualisée, en tenant compte : de la mise à jour des recommandations pour la thérapie antibiotique systémique des infections des voies respiratoires basses chez l'adulte, de l'amélioration du diagnostic biologique de la légionellose ainsi que des données actuelles sur l'activité antibiotique, du contexte d'émergence de résistances antibiotiques conduisant à une politique de restriction de l'usage des quinolones.
| 130
| 6
| 6
| 7
| 8
| 6.75
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_1
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Points clés : La légionellose ou maladie du légionnaire, maladie déclarable, est principalement due à Legionella pneumophila. Le diagnostic biologique repose sur le dépistage de l'antigène du sérogroupe 1 de Legionella pneumophila (agent causal dans 90 % des cas) dans les urines. La souche de Legionella ne peut être identifiée que par culture à partir d'échantillons respiratoires (y compris les crachats) ou d'hémocultures, et permet à la fois le diagnostic et l'étude épidémiologique. La culture peut être réalisée chez les patients non hospitalisés et est fortement recommandée en cas d'hospitalisation, lorsque l'antigénurie est positive ou même négative si la légionellose est fortement suspectée. D'autres techniques diagnostiques (tests sérologiques, amplification génétique : PCR, SBT) peuvent être utilisées, notamment pour le diagnostic des cas dus à L. pneumophila d'autres sérogroupes, ou à des Legionella non-pneumophila, sauf pour le SBT. Les bêta-lactames ne sont pas efficaces. Le choix d'une thérapie antibiotique dépend de la gravité de la légionellose et des comorbidités : les présentations non sévères (patient en soins ambulatoires, ou hospitalisé en service médical ou en unité de soins) : monothérapie par macrolide (choix de première intention : azithromycine) ; les présentations sévères (patient hospitalisé en réanimation et/ou immunodéprimé) : soit monothérapie par fluoroquinolone (par ordre de préférence : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) ; soit une association de deux antibiotiques parmi les trois familles suivantes : macrolides IV (spiramycine plutôt qu'érythromycine), fluoroquinolones (par ordre de préférence : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine), rifampicine (les associations avec la rifampicine ne sont pas une première intention). La durée du traitement est de 8 à 14 jours pour les présentations non sévères (5 jours pour l'azithromycine), prolongée à 21 jours pour les présentations sévères et/ou chez les patients immunodéprimés (10 jours pour l'azithromycine).
| 285
| 9
| 9
| 9
| 10
| 9.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_2
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Épidémiologie : En France, 1 206 cas de légionellose ont été déclarés en 2009, pour un taux d'incidence de 1,9/10^5 habitants. Legionella pneumophila est l'agent le plus fréquent de la légionellose et plus de 90 % des cas sont liés au sérogroupe 1. Le taux de mortalité en France en 2009 était de 11 %. La proportion de légionellose parmi les pneumonies communautaires est faible, selon les données publiées (0,5 % à 7,2 %). L'analyse des variations du nombre de cas identifiés au fil des années en France doit prendre en compte l'amélioration de la qualité du diagnostic biologique et des cas déclarés.
| 103
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_4_3
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Mode de transmission et cibles : Réservoir : Legionella est présent dans des milieux naturels (eau, sol) et artificiels (réseaux d'eau chaude, tours de refroidissement de climatisation). Prolifération : Legionella peut proliférer dans les sites hydriques lorsque les conditions de son développement sont réunies, notamment entre 25 et 42 °C : réseaux d'eau chaude (hôpitaux, hôtels, bâtiments) ; tours de refroidissement de climatisation (réseaux industriels d'eau chaude ou unités de réfrigération utilisées pour le refroidissement industriel ou commercial) ; systèmes de traitement de l'air (batteries froides, techniques d'humidification de l'air) ; autres installations (bains à remous ou à jets d'air, balnéothérapie ou sources chaudes, humidificateurs, fontaines décoratives, dispositifs de thérapie respiratoire par aérosol, etc.). Contamination et transmission : La contamination et la transmission se font par voie respiratoire, par inhalation d'aérosols d'eau contaminée ; une instillation directe au niveau bronchique est possible. La contamination par ingestion d'eau n'a pas été démontrée. La transmission interhumaine n'a jamais été documentée.
| 158
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_4_4
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Facteurs de risque et populations : Les facteurs de risque sont identifiés dans 70 % des cas à partir des déclarations : âge avancé ; abus de tabac ; diabète, maladie bronchopulmonaire chronique, néoplasie, insuffisance rénale sévère ; déficit immunitaire (traitements immunosuppresseurs de longue durée, anti-TNFalpha). Les anti-TNFalpha sont des agents qui inhibent l'activité biologique du TNF-alpha (ex : infliximab, étanercept, adalimumab).
| 62
| 7
| 6
| 8
| 9
| 7.5
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_4_5
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Diagnostic de la légionellose : Éléments du diagnostic : En cas de pneumonie correctement diagnostiquée (cliniquement et radiologiquement), un diagnostic de légionellose peut être envisagé lorsque les signes suivants sont présents : présence de symptômes extra-respiratoires (neurologiques, digestifs, cardiaques, etc.) ; facteurs de risque : voyage, exposition à des aérosols d'eau ; contexte épidémique : recherche d'autres cas, alerte locale ou régionale ; antécédents : échec du traitement initial bien prescrit avec des bêta-lactames anti-pneumococciques. Ces éléments ne sont pas très spécifiques et leur absence n'exclut pas le diagnostic. Éléments de confirmation biologique : Le diagnostic biologique repose sur le dépistage de l'antigène du sérogroupe 1 de Legionella pneumophila (Lp1) (impliqué dans plus de 90 % des cas) dans les urines. Le dépistage de l'antigénurie est la méthode de première intention et référence. Le test devient positif en 24 à 48 heures après l'exposition. La positivité du test peut persister en moyenne 2 mois après l'exposition et n'est pas modifiée par les traitements antibiotiques. L'antigénurie ne permet pas de détecter d'autres sérogroupes que Lp1 (rarement impliqués dans la pathologie humaine). Sa seule présence justifie la déclaration de la maladie. La culture de Legionella à partir d'échantillons respiratoires (y compris les crachats) ou d'hémocultures permet d'identifier la souche, à la fois pour le diagnostic et l'étude épidémiologique, ainsi que pour comparer les souches (cliniques et environnementales) par des méthodes de génotypage. Elle peut être réalisée pour les présentations ambulatoires, et est fortement recommandée en cas d'hospitalisation, que l'antigénurie soit positive ou même négative si la légionellose est fortement suspectée. La nature de la bactérie recherchée doit être précisée au laboratoire en raison de la nécessité d'utiliser des milieux de culture spécifiques. Si la légionellose est fortement suspectée et que l'antigénurie est négative, la PCR sur échantillons pulmonaires permet un diagnostic rapide de Legionella pneumophila et des cas non-pneumophila. La sérologie et l'amplification génétique (PCR, SBT) peuvent être utilisées pour le diagnostic des légionelloses dues à L. pneumophila non-sérogroupe 1 et à des Legionella non-pneumophila, sauf pour le SBT. L'utilité de la confirmation du diagnostic pour la population globale réside dans la possibilité de surveiller l'incidence, détecter les cas groupés et mettre en œuvre des mesures de contrôle et de prévention adaptées.
| 370
| 9
| 8
| 8
| 9
| 8.5
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_6
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Principes du traitement antibiotique : Le traitement antibiotique des pneumonies communautaires est le plus souvent empirique, visant les pathogènes suspects. Legionella fait partie du spectre de la stratégie thérapeutique antibiotique recommandée pour les pneumonies chez les patients à risque et/ou les présentations sévères de pneumonie. L'antibiotique est choisi en fonction de l'activité documentée des antibiotiques, de l'épidémiologie bactérienne générale et locale et des comorbidités ; le traitement est généralement ambulatoire. Si la légionellose est confirmée, le traitement est généralement constitué de macrolides, parfois d'autres familles antibiotiques telles que les fluoroquinolones ou la rifampicine (uniquement en association pour cette dernière). Si un bêta-lactame a été initialement prescrit, il doit être arrêté car il n'est pas actif sur Legionella pneumophila. Le choix antibiotique pour le traitement des infections extra-respiratoires doit être le même que pour la pneumonie à Legionella pneumophila.
| 138
| 9
| 9
| 9
| 10
| 9.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_7
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Raisonnement sur les antibiotiques et leurs associations : Les légionelles sont des bactéries intracellulaires. Les macrolides ont été le premier traitement de référence pour la légionellose. Ils sont utilisés depuis l'épidémie de Philadelphie et ont toujours été cliniquement efficaces pour cette indication. L'utilisation de l'érythromycine repose sur l'expérience clinique. Cet antibiotique est disponible en formulation orale et intraveineuse ; la formulation injectable nécessite de grands volumes de perfusion. Le profil de sécurité de l'érythromycine doit être pris en compte, notamment son intolérance digestive, ses nombreuses interactions médicamenteuses, les troubles du rythme cardiaque, ainsi que les contraintes liées à l'administration injectable et à la toxicité veineuse. La clarithromycine, la roxithromycine et la josamycine sont plus actives in vitro contre Legionella que l'érythromycine. La roxithromycine et la josamycine ne sont disponibles qu'en formulation orale. La clarithromycine est disponible en formulation orale et intraveineuse, mais l'autorisation de mise sur le marché ne mentionne aucune indication liée à la légionellose (données insuffisantes pour la clarithromycine injectable dans le traitement de la légionellose). La spiramycine est moins active in vitro contre Legionella que l'érythromycine, mais aucune différence d'efficacité clinique n'a été observée lorsqu'elle est utilisée comme traitement de la légionellose. La spiramycine présente moins d'interactions médicamenteuses que les autres macrolides (notamment aucune interaction avec la ciclosporine, ce qui la rend plus facile à utiliser chez les patients greffés). La spiramycine est disponible en formulation orale et intraveineuse, dont le profil de sécurité doit être pris en compte (notamment les troubles du rythme cardiaque). L'azithromycine est le macrolide le plus actif contre les infections à Legionella (données in vitro, modèles animaux expérimentaux). Sa formulation orale n'est pas homologuée en France comme indication thérapeutique pour la pneumonie en raison d'une documentation insuffisante dans son dossier d'autorisation concernant les infections pneumococciques. Néanmoins, des données cliniques prouvent son efficacité contre la légionellose humaine. La formulation intraveineuse de l'azithromycine n'est pas homologuée en France.
| 314
| 7
| 8
| 8
| 9
| 8
|
drug_information
|
istex_train-00005-of-00006_4_8
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Les fluoroquinolones : L'activité in vitro et sur les modèles animaux des fluoroquinolones contre Legionella est supérieure à celle des macrolides. L'efficacité des fluoroquinolones a été démontrée dans des essais cliniques incluant des présentations sévères. Les fluoroquinolones avec une indication respiratoire (lévofloxacine, moxifloxacine) ont une activité in vitro plus élevée sur Legionella que l'ofloxacine et la ciprofloxacine. Parmi ces fluoroquinolones, la lévofloxacine et l'ofloxacine ont été les plus utilisées cliniquement comme traitement de la légionellose. Cette expérience clinique est très limitée avec la moxifloxacine. Toutes ces fluoroquinolones ont une autorisation de mise sur le marché pour les formulations orales et intraveineuses, mais leur utilisation doit être restreinte pour les raisons suivantes : (i) la prévalence croissante de la résistance aux quinolones et leur impact écologique doivent limiter leur usage aux seules présentations sévères de légionellose ; (ii) le profil de sécurité de ces antibiotiques doit être pris en compte. La moxifloxacine doit être réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsque aucun autre antibiotique ne peut être utilisé, en raison du risque d'effets indésirables hépatiques parfois graves et de la potentialisation de l'allongement de l'intervalle QTc. Un allongement de l'intervalle QTc doit être identifié à l'électrocardiogramme (ECG). La moxifloxacine est exclue de la stratégie thérapeutique en cas de légionellose documentée en raison de son profil de sécurité et parce qu'elle ne peut pas être associée aux macrolides IV (cf. infra). La rifampicine n'est pas recommandée en monothérapie et ne doit être utilisée qu'en association avec un macrolide ou une fluoroquinolone. Elle doit être utilisée avec prudence chez les greffés : la rifampicine diminue l'action immunosuppressive de la ciclosporine et des corticoïdes, en raison du risque de rejet du greffon.
| 278
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_9
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Associations antibiotiques : La bithérapie est recommandée pour les présentations sévères de légionellose (patients hospitalisés en réanimation) et/ou les patients immunodéprimés, mais n'a pas prouvé sa supériorité sur la monothérapie. (i) Associations incluant la rifampicine : une étude observationnelle sur une série limitée a démontré une moindre efficacité lorsque la rifampicine était associée à la clarithromycine. Les associations avec la rifampicine exposent au risque d'interactions médicamenteuses chez les patients greffés et sous polythérapie, et n'apportent aucun bénéfice clinique ; elles ne sont donc pas recommandées. (ii) Associations fluoroquinolone et macrolide : la lévofloxacine, l'ofloxacine et la ciprofloxacine doivent être utilisées avec précaution (ECG et kaliémie doivent être évalués avant administration) chez les patients recevant d'autres médicaments pouvant allonger l'intervalle QTc, notamment les macrolides ; l'association moxifloxacine et macrolide IV est contre-indiquée en raison de l'allongement significatif de l'intervalle QTc observé avec la moxifloxacine.
| 143
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_10
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Stratégie thérapeutique (en cas de légionellose confirmée) : Le choix thérapeutique dépend de l'efficacité clinique démontrée par les différents antibiotiques, de la gravité de la légionellose et des comorbidités (troubles hépatiques et digestifs, interactions médicamenteuses), ainsi que du profil de sécurité des antibiotiques. Ainsi, les macrolides, dont l'efficacité a été prouvée pour cette indication, sont recommandés en monothérapie pour le traitement des légionelloses légères à sévères (patients en ambulatoire, hospitalisés en réanimation ou en service médical), et en association pour les présentations sévères (hospitalisation en réanimation) et/ou chez les patients immunodéprimés (cf. Tableau 1). Les fluoroquinolones doivent être utilisées uniquement pour les présentations sévères de légionellose et la légionellose chez les patients immunodéprimés, en monothérapie ou en association (cf. Tableau 1). Cette utilisation ciblée s'inscrit dans la politique globale de restriction de l'usage des fluoroquinolones en raison des risques individuels et collectifs liés à l'émergence de résistances antibiotiques (Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Enterobacteriaceae résistantes aux quinolones, et leur impact sur la propagation des bêta-lactamases à spectre élargi CTX-M). Les formulations injectables (IV) ou orales peuvent être utilisées ; elles doivent être choisies en fonction de la gravité de la légionellose. La formulation injectable doit être utilisée en cas de troubles digestifs, même légers. Les doses doivent être choisies en tenant compte des comorbidités (insuffisance hépatique ou rénale, etc.). La durée du traitement est de 8 à 14 jours pour les présentations non sévères (5 jours pour l'azithromycine), prolongée à 21 jours pour les présentations sévères et/ou chez les patients immunodéprimés (10 jours pour l'azithromycine). La moxifloxacine, formulations orale et intraveineuse, est exclue de la stratégie thérapeutique de première intention en cas de légionellose documentée, en raison de son profil de sécurité. Elle est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsque aucun autre antibiotique ne peut être utilisé, et ne peut pas être associée aux macrolides IV. Cf. Schéma d'administration des antibiotiques, addendum 1. Cf. Arguments expliquant le choix antibiotique recommandé pour la prise en charge de la légionellose, addendum 2.
| 330
| 8
| 9
| 9
| 9
| 8.75
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_11
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Traitement antibiotique prophylactique : Un traitement prophylactique peut être envisagé uniquement pour les patients à très haut risque (cas groupés de légionellose nosocomiale) en cas d'épidémie, après consultation des comités de l'établissement de santé : commissions médicales dans le cadre de leurs missions sur la sécurité et la gestion des risques liés aux soins, selon la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 relative à la réforme des hôpitaux et aux droits des patients, à l'organisation des soins et aux territoires (HPST), Comité de prévention des infections nosocomiales (CLIN), Comité des antibiotiques. Selon la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 relative à la réforme des hôpitaux et aux droits des patients, à l'organisation des soins et aux territoires (HPST).
| 120
| 6
| 5
| 7
| 8
| 6.5
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_12
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Le mode d'administration dépend de la gravité de la légionellose ; la présence de troubles digestifs (même légers) est une indication de la formulation injectable. Les doses peuvent varier selon le terrain de base. Légionellose chez l'adulte : schémas thérapeutiques antibiotiques recommandés. La moxifloxacine, par voie orale et IV, est exclue de la stratégie thérapeutique de première intention en cas de légionellose documentée, en raison de son profil de sécurité ; elle doit être réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsque aucun autre antibiotique ne peut être utilisé (400 mg x 1/jour IV ou par voie orale) et ne peut pas être associée aux macrolides par voie IV. La durée du traitement est de 8 à 14 jours pour les formes non sévères (5 jours pour l'azithromycine), prolongée à 21 jours pour les formes sévères et/ou chez les patients immunodéprimés (10 jours pour l'azithromycine). NB : comme les informations incluses dans l'autorisation de mise sur le marché des médicaments peuvent évoluer, les prescripteurs doivent vérifier les contre-indications, avertissements, précautions d'emploi et interactions médicamenteuses. Se référer aux recommandations et aux informations actuelles sur le profil de sécurité de ces médicaments, disponibles sur les sites Internet de : - l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) : www.afssaps.fr > liste des spécialités pharmaceutiques - l'Agence européenne des médicaments (EMA) : www.ema.europa.eu
| 222
| 7
| 8
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_13
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Addendum 2 : Arguments expliquant le choix des antibiotiques pour la prise en charge de la légionellose chez l'adulte. Il n'existe pas de traitement optimal pour la légionellose car aucune étude méthodologiquement bien conduite n'est disponible. L'érythromycine, et plus généralement les macrolides, constituent le traitement de référence historique. Pour être recommandé, un antibiotique utilisé contre la légionellose doit : (i) être actif in vitro contre Legionella, (ii) présenter une bonne distribution dans les différents tissus respiratoires, (iii) atteindre une bonne concentration et une bonne activité bactéricide intracellulaire, (iv) avoir démontré une bonne efficacité sur des modèles expérimentaux animaux, (v) présenter une activité clinique documentée, notamment sur les formes sévères. I - Activité in vitro : Legionella est sensible aux macrolides, quinolones, y compris les quinolones respiratoires, la rifampicine et les cyclines, toutes ces familles présentant de bonnes concentrations intracellulaires. Les CIM de la lévofloxacine étaient inférieures à celles de l'érythromycine, antibiotique de référence, in vitro sur six sérogroupes différents de Legionella pneumophila. Selon Gomez-Luz, les CIM90 les plus basses étaient celles de la rifampicine (0,004 mg/L) et des quinolones anti-pneumococciques (0,016 mg/L pour la moxifloxacine ou la lévofloxacine), alors que les macrolides et apparentés (érythromycine et azithromycine) avaient des CIM90 de 0,5 mg/L. Effet post-antibiotique : les quinolones et la rifampicine présentent un effet post-antibiotique plus élevé que l'érythromycine et la clarithromycine sur les souches de L. pneumophila sensibles à l'érythromycine ; l'azithromycine présente un effet post-antibiotique proche de celui des quinolones (lévofloxacine et moxifloxacine). Étude des associations : des combinaisons antibiotiques ont été étudiées in vitro sur 34 souches de L. pneumophila par Martin et al. : un effet additif significatif (indice FIC > 0,76 à 1) a été décrit pour les associations quinolones-érythromycine. Un effet additif a également été décrit pour l'association clarithromycine-ciprofloxacine. L'indice FIC (indice de concentration inhibitrice fractionnaire) est calculé ainsi : FIC index = (CIM de l'AB "X" en combinaison XY / CIM de l'AB "X" seul) + (CIM de l'AB "Y" en combinaison XY / CIM de l'AB "Y" seul). FIC index < 0,5 = synergie ; 0,5 < FIC index < 1 = additivité ; 1 < FIC index < 2 = indifférence ; FIC index > 2 = antagonisme. Une synergie totale ou partielle a été notée avec les associations lévofloxacine-clarithromycine ou lévofloxacine-azithromycine. L'effet synergique observé avec les associations lévofloxacine-clarithromycine ou lévofloxacine-azithromycine est supérieur à celui observé avec l'association lévofloxacine-érythromycine (p = 0,0001 et p = 0,003 respectivement). L'association azithromycine-ciprofloxacine présente un effet synergique plus élevé que l'association érythromycine-ciprofloxacine (p = 0,003) ou clarithromycine-ciprofloxacine (p = 0,001). Associer la lévofloxacine aux macrolides semble plus efficace que la combinaison ciprofloxacine-macrolide.
| 437
| 9
| 8
| 8
| 9
| 8.5
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_14
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
La légionellose ou maladie des légionnaires, maladie à déclaration obligatoire, est principalement due à Legionella pneumophila. Le diagnostic biologique repose sur la recherche de l’antigène de Legionella pneumophila de sérogroupe 1 (en cause dans plus de 90 % des cas) dans les urines. Seule la culture de Legionella à partir des prélèvements respiratoires (y compris expectorations) ou d’hémocultures permet par l’identification de la souche, à la fois le diagnostic et l’enquête épidémiologique. Sa réalisation est encouragée dans les formes ambulatoires et fortement recommandée en cas d’hospitalisation, que l’antigénurie soit positive ou même négative en cas de forte suspicion de légionellose. D’autres techniques de diagnostic (sérologiques, amplification génique -PCR, SBT-) peuvent être utilisées, notamment pour le diagnostic des cas à L. pneumophila d’autres sérogroupes ou à Legionella non pneumophila (sauf SBT). Les bêtalactamines sont inefficaces.
| 134
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_4_15
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Le choix thérapeutique antibiotique dépend de la gravité de la légionellose et du terrain sous-jacent : formes non graves (patient ambulatoire ou hospitalisé en médecine ou aux urgences) : monothérapie par macrolide (azithromycine préférentiellement) ; formes graves (patient hospitalisé en unité de soins intensifs ou en réanimation, et/ou patient immunodéprimé) : - soit monothérapie par fluoroquinolone (par ordre de préférence : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) ; - soit association de deux antibiotiques au sein des trois familles suivantes : macrolides IV (spiramycine plutôt qu’érythromycine), fluoroquinolones (par ordre de préférence : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine), rifampicine (les associations avec la rifampicine ne sont pas à privilégier). La durée du traitement est de 8 à 14 jours pour les formes non graves (5 jours pour l’azithromycine), allongée à 21 jours dans les formes graves et/ou chez l’immunodéprimé (10 jours pour l’azithromycine).
| 137
| 9
| 9
| 9
| 10
| 9.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_16
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
La légionellose est une maladie à déclaration obligatoire quand le diagnostic est établi. Dans la majorité des cas, l’évolution est favorable sous traitement antibiotique adéquat, qu’il soit probabiliste ou sur documentation microbiologique. La légionellose est exceptionnelle chez l’enfant. En 2002, une mise au point de l’Afssaps a recommandé une stratégie de prise en charge des patients dans le cadre d’une légionellose. Tenant compte de l’actualisation des recommandations sur l’antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte, considérant l’amélioration du diagnostic biologique de la légionellose de même que les données connues à ce jour sur l’activité des antibiotiques, compte tenu du contexte d’émergence d’antibio-résistance conduisant à une politique de restriction des quinolones, une révision de la stratégie de la prise en charge thérapeutique des légionelloses chez l’adulte telle qu’initialement établie dans la mise au point de 2002, s’impose en 2011.
| 142
| 7
| 6
| 8
| 9
| 7.5
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_17
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
En France, 1206 cas de légionellose ont été notifiés en 2009, soit un taux d’incidence de 1,9/10⁵ habitants. Le principal agent de la légionellose est Legionella pneumophila et plus de 90 % des cas sont liés au sérogroupe 1. La létalité rapportée en France en 2009 est de 11 %. La proportion de légionelloses parmi les pneumonies communautaires, telle qu’étayée par les données de la littérature, est faible (0,5 % à 7,2 %). L’analyse des variations du nombre de cas identifiés au fil des années en France doit tenir compte de l’amélioration de la qualité du diagnostic biologique et de la déclaration des cas.
| 104
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
background_review
|
istex_train-00005-of-00006_4_18
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Legionella est présente dans le milieu naturel (eaux, terre) et artificiel (réseaux d’eau chaude, tours aéro-réfrigérantes). Prolifération Legionella peut proliférer dans les sites hydriques lorsque les conditions de son développement sont réunies, particulièrement entre 25 et 42°C : - réseaux d’eau chaude collectifs (hôpitaux, hôtels, immeubles) ; - tours aéro-réfrigérantes (circuits chauds industriels ou groupes frigorifiques utilisés en climatisation, en froid industriel ou commercial) ; - systèmes de traitement d’air (batteries froides, techniques d’humidification de l’air) ; - autres installations (bains à remous ou à jets, balnéothérapie ou thermalisme, humidificateurs, fontaines décoratives, équipements de thérapie respiratoire par aérosols…).
| 98
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_4_19
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
La contamination se fait par voie respiratoire, par inhalation d’aérosol d’eau contaminée ; une instillation directe au niveau des bronches est possible. La contamination par ingestion d’eau n’est pas démontrée à ce jour. La transmission interhumaine n’a jamais été documentée.
| 40
| 7
| 8
| 9
| 9
| 8.25
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_4_20
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Des facteurs favorisants sont identifiés pour 70 % des cas à partir de la déclaration obligatoire : - âge avancé ; - tabagisme ; - diabète, maladie broncho-pulmonaire chronique, néoplasie, insuffisance rénale sévère ; - déficit immunitaire (traitements immunosuppresseurs au long cours, anti-TNFalpha, corticothérapie par voie générale).
| 47
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_4_21
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
En présence d’une pneumonie correctement diagnostiquée cliniquement et radiologiquement, le diagnostic de légionellose peut s’appuyer sur un faisceau de signes : - présence de signes extra-respiratoires (neurologiques, digestifs, cardiaques…) ; - situations favorisantes : notion de voyage, notion d’exposition à l’eau en aérosol ; - contexte épidémique : recherche d’autres cas, notion d’alerte locale ou régionale ; - histoire de la maladie : échec d’un traitement initial par bêta-lactamines à visée anti-pneumococcique correctement prescrit. Ces signes sont peu spécifiques et leur absence n’écarte pas le diagnostic.
| 86
| 7
| 8
| 8
| 8
| 7.75
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_22
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Le diagnostic biologique repose sur la recherche de l’antigène de Legionella pneumophila de sérogroupe 1 (Lp1) (en cause dans plus de 90 % des cas) dans les urines. La recherche d’une antigénurie est la méthode de choix en première intention. Le test se positive dans les premières 24–48 heures après l’exposition. La positivité de ce test peut persister en moyenne 2 mois après l’exposition et n’est pas modifiée par les traitements antibiotiques. L’antigénurie ne permet pas de détecter les sérogroupes autres que Lp1 (qui sont rares en pathologie humaine). Elle suffit pour effectuer la déclaration obligatoire. Seule la culture de Legionella à partir des prélèvements respiratoires (y compris expectorations) ou d’hémocultures permet par l’identification de la souche, à la fois le diagnostic et l’enquête épidémiologique, ainsi que la comparaison des souches entre elles (cliniques et environnementales) par des méthodes génotypiques. Sa réalisation est encouragée pour les formes ambulatoires et fortement recommandée en cas d’hospitalisation que l’antigénurie soit positive ou même négative en cas de forte suspicion de légionellose. La demande de culture (nature de la bactérie recherchée) doit être spécifiée au laboratoire d’analyses en raison de la nécessité d’utiliser des milieux spécifiques. En cas de forte suspicion de légionellose, si l’antigénurie est négative, la PCR Legionella sur prélèvement pulmonaire permet le diagnostic rapide des cas à Legionella pneumophila et non pneumophila. La sérologie et l’amplification génique (PCR, SBT) peuvent être utilisées pour le diagnostic des légionelloses à L. pneumophila non sérogroupe 1 et à Legionella non pneumophila (sauf SBT).
| 249
| 9
| 9
| 9
| 10
| 9.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_23
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Le traitement antibiotique des pneumonies communautaires est le plus souvent probabiliste par rapport aux pathogènes supposés. Legionella est couverte par la stratégie thérapeutique antibiotique recommandée dans les pneumonies des patients à risque et/ou les formes graves de pneumonie. Le choix de l’antibiotique repose sur la connaissance de l’activité des antibiotiques, sur l’épidémiologie microbienne générale et locale et sur le terrain sous-jacent ; le traitement est généralement ambulatoire.
| 67
| 7
| 8
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_24
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
En cas de légionellose confirmée, le traitement fait appel aux macrolides, parfois à d’autres familles d’antibiotiques comme les fluoroquinolones ou la rifampicine (uniquement en association pour cette dernière). Si une bêtalactamine a été initialement prescrite, elle doit être arrêtée, car inefficace sur Legionella pneumophila. Le choix des antibiotiques pour le traitement des infections extra-respiratoires ne doit pas différer de celui de la pneumonie à Legionella pneumophila.
| 66
| 6
| 8
| 8
| 9
| 7.75
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_25
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Les légionelles sont des bactéries à développement intracellulaire. Les macrolides sont le traitement de référence historique de la légionellose. Utilisés depuis l’épidémie de Philadelphie, leur efficacité clinique n’a pas été prise en défaut dans cette indication. L’utilisation de l’érythromycine est basée sur l’expérience clinique. Cet antibiotique est disponible sous formes orale et intraveineuse, la voie injectable nécessitant de grands volumes de perfusion. Le profil de sécurité d’emploi de l’érythromycine est à prendre en considération, notamment l’intolérance digestive, les interactions médicamenteuses nombreuses, les troubles du rythme cardiaque et les contraintes liées à l’administration injectable ainsi que la veinotoxicité. La clarithromycine, la roxithromycine et la josamycine sont plus efficaces in vitro vis-à-vis de Legionella que l’érythromycine. La roxithromycine et la josamycine ne disposent que de formes pharmaceutiques destinées à la voie orale. En plus d’une forme orale, la clarithromycine dispose d’une présentation pharmaceutique pour l’administration intraveineuse pour laquelle l’AMM de cet antibiotique en France ne comporte pas d’indication en lien avec la légionellose (données insuffisantes pour la clarithromycine injectable dans le traitement de la légionellose). La spiramycine a une moindre activité in vitro sur Legionella que l’érythromycine, mais sans différence d’efficacité clinique observée lors de traitements de légionelloses. La spiramycine a moins d’interactions médicamenteuses que les autres macrolides (entre autre absence d’interférence avec la ciclosporine donnant une utilisation plus facile chez les transplantés). En plus d’une forme orale, la spiramycine dispose d’une présentation pharmaceutique pour l’administration intraveineuse dont le profil de sécurité d’emploi est à prendre en considération (notamment troubles du rythme cardiaque). L’azithromycine est la molécule la plus active de la famille des macrolides sur les infections dues à Legionella (données in vitro, modèles animaux expérimentaux). Sa forme orale n’a pas l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en France dans l’indication thérapeutique « pneumonies » en raison de l’insuffisance du dossier d’AMM vis-à-vis des infections pneumococciques. Cependant, il existe une documentation clinique témoignant de son efficacité dans la légionellose humaine. La formulation intraveineuse de l’azithromycine n’a pas d’AMM en France.
| 330
| 7
| 6
| 8
| 9
| 7.5
|
drug_information
|
istex_train-00005-of-00006_4_26
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
L’activité in vitro et sur modèles animaux expérimentaux des fluoroquinolones vis-à-vis de Legionella est supérieure à celle des macrolides. Leur efficacité a été démontrée au cours d’essais cliniques ayant inclus des formes sévères. Les fluoroquinolones à visée respiratoire (lévofloxacine, moxifloxacine) ont une activité in vitro sur Legionella supérieure à celle de l’ofloxacine et de la ciprofloxacine. Parmi ces fluoroquinolones, la lévofloxacine et l’ofloxacine bénéficient de l’expérience clinique la plus large dans le traitement de légionelloses. Cette expérience clinique est très limitée avec la moxifloxacine. Toutes ces fluoroquinolones disposent d’une AMM pour les voies intraveineuse et orale, mais leur utilisation doit être limitée pour les raisons suivantes : (i) la progression des résistances aux quinolones et l’impact écologique de cette famille doivent faire limiter leur usage aux seules formes graves de légionellose ; (ii) le profil de sécurité d’emploi de ces antibiotiques est à prendre en considération. Concernant la moxifloxacine, au vu notamment du risque d’effets indésirables hépatiques parfois graves et du potentiel d’allongement de l’intervalle QTc, considérant les restrictions d’indications mentionnées au niveau de l’AMM (exclusion des formes graves pour la voie orale), la moxifloxacine est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé. Du fait de ce profil de risques, ce d’autant que ne pouvant pas être associée aux macrolides administrés par voie IV, la moxifloxacine est exclue de la stratégie thérapeutique en cas de légionellose documentée.
| 233
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_27
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
La rifampicine n’est pas recommandée en monothérapie et n’est à utiliser qu’en association avec un macrolide ou une fluoroquinolone. Son utilisation doit être prudente chez le greffé : la rifampicine diminue l’activité immunosuppressive de la ciclosporine et des corticoïdes, favorisant un rejet.
| 42
| 7
| 8
| 9
| 9
| 8.25
|
drug_information
|
istex_train-00005-of-00006_4_28
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
La bithérapie est consacrée par l’usage pour le traitement des formes graves de légionellose (hospitalisées en service de soins intensifs ou de réanimation) et/ou des sujets immunodéprimés, mais sans preuve de supériorité par rapport à une monothérapie : (i) associations comportant la rifampicine : une étude observationnelle d’effectif limité a montré une moindre efficacité lorsque la rifampicine était associée à la clarithromycine. Les associations comportant la rifampicine exposent au risque d’interactions médicamenteuses chez les patients greffés et les patients polymédicamentés, et n’apportent pas de bénéfice clinique ; elles ne sont donc pas recommandées ; (ii) associations fluoroquinolones et macrolides : lévofloxacine, ofloxacine et ciprofloxacine doivent être utilisées avec précaution (ECG et kaliémie souhaitables avant administration) chez les patients recevant d’autres médicaments susceptibles d’allonger l’intervalle QTc, dont les macrolides ; en raison de la prolongation significative de l’intervalle QTc observée avec la moxifloxacine, l’association moxifloxacine et macrolide par voie IV est contre-indiquée.
| 151
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_29
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Le choix thérapeutique dépend de l’efficacité clinique démontrée par les différents antibiotiques, de la gravité de la légionellose et du terrain sous-jacent (troubles hépatiques, digestifs, interactions médicamenteuses), de la sécurité d’emploi de l’antibiotique. Ainsi, les macrolides, dont l’efficacité est incontestée dans cette indication, sont recommandés en monothérapie pour le traitement des légionelloses d’intensité légère à modérée (formes ambulatoires, formes hospitalisées dans un service d’urgences ou de médecine), et en association pour les formes graves (hospitalisation en unité de soins intensifs ou en réanimation) et/ou chez les sujets immunodéprimés (cf. Tableau 2). Les fluoroquinolones sont réservées aux formes graves de légionellose et aux formes du sujet immunodéprimé, en monothérapie ou en association (cf. tableau 2). Ce ciblage d’utilisation est conforme à la politique générale de restriction de l’utilisation des fluoroquinolones du fait des risques individuels et collectifs liés à l’émergence d’antibio-résistance (Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Enterobacteriaceae résistants aux quinolones, et leur impact sur la diffusion des bêta-lactamases à spectre étendu CTX-M). Les voies d’administration injectable (intraveineuse) ou orale peuvent être utilisées, le choix dépendant de la gravité de la légionellose. L’existence de troubles digestifs même mineurs invite à recourir à la voie injectable. Les doses doivent être adaptées au terrain sous-jacent (insuffisance hépatique, rénale…). La durée du traitement est de 8 à 14 jours pour les formes non graves (5 jours pour l’azithromycine), allongée à 21 jours dans les formes graves et/ou chez l’immunodéprimé (10 jours pour l’azithromycine).
| 237
| 8
| 8
| 8
| 9
| 8.25
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_30
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Un traitement prophylactique ne pourrait se concevoir que chez les seuls patients à très haut risque (cas groupés de légionellose nosocomiale) en cas d’épidémie, après avis des structures existantes dans les établissements de santé : conférences médicales compte tenu de leurs missions de sécurité et de gestion des risques associés aux soins, Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), Comité des anti-infectieux. D’après la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France – Section des Maladies Transmissibles – relatif à la place de l’antibioprophylaxie dans la prévention des légionelloses nosocomiales (séance du 18 mars 2005). Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France – Section des Maladies Transmissibles – relatif à une éventuelle indication d’antibioprophylaxie de la légionellose dans le Pas-de-Calais (séance du 16 janvier 2004).
| 149
| 7
| 6
| 8
| 9
| 7.5
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_31
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Le choix thérapeutique dépend de la gravité de la légionellose, du terrain sous-jacent et de la sécurité d’emploi de l’antibiotique, tout en prenant en compte le bon usage des antibiotiques (risques individuel et collectif liés à l’anti-biorésistance). Le choix de la voie d’administration dépend de la gravité de la légionellose, l’existence de troubles digestifs même mineurs invitant à recourir à la voie injectable. Les doses peuvent varier en fonction du terrain sous-jacent. Légionelloses chez l’adulte : schémas d’administration des antibiotiques recommandés. La moxifloxacine administrée par voies orale et intraveineuse, du fait de son profil de risques, étant réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé (400 mg x 1/jour IV ou per os), et ne pouvant pas être associée aux macrolides administrés par voie IV, est exclue de la stratégie thérapeutique privilégiée en cas de légionellose documentée. La durée du traitement est de 8 à 14 jours pour les formes non graves (5 jours pour l’azithromycine), allongée à 21 jours dans les formes graves et/ou chez l’immunodéprimé (10 jours pour l’azithromycine). NB : Dans la mesure où l’information contenue dans les Autorisations de Mise sur le Marché des spécialités recommandées est susceptible d’évoluer, il convient de s’assurer, au moment de la prescription de l’antibiotique, notamment du respect des contre-indications, mises en garde et précautions d’emploi, en ayant un regard sur les interactions médicamenteuses. Se référer aux recommandations et à l’information en vigueur relatives à la sécurité d’emploi de ces spécialités, disponibles sur les sites Internet de : - l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) : www.afssaps.fr > répertoire des spécialités pharmaceutiques ; - l’Agence européenne des médicaments (EMA) : www.ema.europa.eu.
| 279
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_32
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Le traitement optimal de la légionellose n’est pas connu faute d’études méthodologiquement bien conduites. L’érythromycine, et plus généralement les macrolides, constituent le traitement historique de référence. Un antibiotique pouvant être recommandé pour le traitement de la légionellose doit satisfaire à plusieurs prérequis : (i) être actif in vitro sur Legionella ; (ii) avoir une bonne diffusion au niveau des différents tissus respiratoires ; (iii) avoir une bonne concentration et une bonne activité bactéricide intracellulaire ; (iv) avoir démontré une bonne efficacité sur modèle expérimental animal ; (v) avoir une activité clinique documentée, en particulier dans les formes graves. I - Activité in vitro : Legionella est sensible aux macrolides, aux quinolones y compris les quinolones respiratoires, à la rifampicine et aux cyclines, toutes ces familles ayant de bonnes concentrations intracellulaires. In vitro, sur six sérogroupes différents de Legionella pneumophila, les CMI obtenues pour la lévofloxacine sont inférieures à celles de l’érythromycine, antibiotique de référence. D’après Gomez-Luz, les CMI 90 les plus basses sont obtenues avec la rifampicine (0,004 mg/L), les quinolones anti-pneumococciques (0,016 mg/L pour la moxifloxacine ou la lévofloxacine), alors que les macrolides et apparentés (érythromycine et azithromycine) ont des CMI 90 à 0,5 mg/L. Effet post-antibiotique : Sur les souches de L. pneumophila sensibles à l’érythromycine, les quinolones et la rifampicine exercent un effet post-antibiotique supérieur à celui de l’érythromycine et de la clarithromycine ; l’azithromycine exerce un effet post-antibiotique voisin de celui des quinolones (lévofloxacine et moxifloxacine). Etude des associations : Les associations d’antibiotiques ont été étudiées in vitro sur 34 souches de L. pneumophila par Martin et al. : un effet additif notable (FIC index) est décrit pour l’association quinolones–érythromycine. Un effet additif est également décrit avec l’association clarithromycine–ciprofloxacine. Une synergie totale ou partielle est notée avec les associations lévofloxacine–clarithromycine ou–azithromycine. L’effet synergique observé avec l’association lévofloxacine–clarithromycine ou lévofloxacine–azithromycine est supérieur à celui observé avec l’association lévofloxacine–érythromycine (p = 0,0001 et p = 0,003, respectivement). L’association azithromycine–ciprofloxacine s’accompagne d’un effet synergique supérieur à celui des associations érythromycine–ciprofloxacine (p = 0.003) ou clarithromycine–ciprofloxacine (p = 0.001). L’association de la lévofloxacine à l’un des macrolides semble donner un effet supérieur à celui obtenu avec l’association ciprofloxacine–macrolides.
| 358
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_4_33
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Diffusion respiratoire des antibiotiques : Les concentrations sériques et parenchymateuses pulmonaires obtenues pour les macrolides et les quinolones aux posologies recommandées sont largement supérieures aux CMI 90 des souches de L. pneumophila.
| 32
| 7
| 6
| 8
| 9
| 7.5
|
drug_information
|
istex_train-00005-of-00006_4_34
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Concentrations et activité intra-cellulaires : Les concentrations intracellulaires (phagocytes, polynucléaires, macrophages alvéolaires et monocytes) des macrolides sont importantes, en particulier pour l’azithromycine. L’analyse comparative de travaux publiés se heurte à l’absence de standardisation (milieux, taille de l’inoculum, type de cellule, souches utilisées), mais certaines conclusions sont possibles. Pour les macrolides, l’érythromycine est l’antibiotique le moins actif, sans effet post-antibiotique, alors que l’azithromycine est la plus active. Les quinolones et la rifampicine semblent être plus efficaces aux basses concentrations en comparaison à l’érythromycine. La lévofloxacine et l’azithromycine exercent un effet post-antibiotique. Sur modèle de monocytes infectés, la vitesse de bactéricidie de la lévofloxacine est supérieure à celle de l’érythromycine. Ainsi, sur modèles cellulaires, l’activité des quinolones et de la rifampicine semble supérieure à celle des macrolides, sauf pour l’azithromycine ; les quinolones et l’azithromycine exercent un effet post-antibiotique.
| 137
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
research_findings
|
istex_train-00005-of-00006_4_35
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Modèles animaux : Macrolides et quinolones ont été étudiés sur le modèle expérimental du cobaye (étude de survie, évaluation de la clairance bactérienne pulmonaire). Les principaux résultats concluent à la supériorité de l’azithromycine sur l’érythromycine ou sur la clarithromycine, alors que la télithromycine est équivalente à l’érythromycine. Les quinolones ont une activité supérieure à celle de l’érythromycine et de la clarithromycine en termes de survie et de clairance pulmonaire bactérienne. L’azithromycine a une activité équivalente à celle de la lévofloxacine. Sur modèles animaux, l’addition de la rifampicine à l’érythromycine ou à la ciprofloxacine ne semble pas modifier l’activité de l’antibiotique seul. Au total, pour les familles macrolides, azalides, kétolides : l’érythromycine est l’antibiotique le moins actif parmi les macrolides ; l’activité de l’azithromycine est supérieure à celle des autres macrolides et est semblable à celle des quinolones. L’activité des quinolones est supérieure à celle des macrolides.
| 146
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_4_36
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Documentation clinique : Les données cliniques disponibles sont historiques ou proviennent de séries limitées de patients, parfois de sous-groupes de patients inclus dans des essais pour le dossier d’AMM (type pneumonie communautaire) et dont l’analyse a été rétrospective. Dans ce dernier cas, il existe un biais de recrutement évident, très peu de patients graves étant habituellement recrutés dans ces études.
| 60
| 7
| 8
| 9
| 9
| 8.25
|
research_findings
|
istex_train-00005-of-00006_4_37
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Macrolides : Érythromycine — L’analyse de l’épidémie de Philadelphie en 1976 a révélé une moindre mortalité chez les patients traités par érythromycine versus bêta-lactamines, et l’érythromycine est considérée depuis comme le traitement approprié, ce qui a été conforté par d’autres travaux. Spiramycine — La démonstration de l’efficacité de la spiramycine (1 g x 3/jour) chez 10 patients (dont 7 immunodéprimés) ayant une légionellose grave et hospitalisés en réanimation a été apportée par Mayaud et al. Sept des 10 patients ont survécu, 3 (dont 2 immunodéprimés) sont décédés. Clarithromycine — La clarithromycine a été évaluée chez 46 patients. Les taux de succès clinique et radiologique rapportés sont de 100 % et 98 % respectivement, mais ces résultats sont à examiner avec précaution en raison de biais méthodologiques (44/46 patients ont reçu d’autres antibiotiques actifs sur L. pneumophila pendant plusieurs jours). Azithromycine — Une première série totalisant 35 cas issus d’études comparatives et non comparatives, objective une réponse clinique satisfaisante chez 81 % des patients à 10–14 jours et 84 % des patients à 4–6 semaines. Dans une étude ouverte, prospective, multicentrique, 25 patients hospitalisés pour légionellose documentée (antigénurie positive) ont été traités par azithromycine en monothérapie par voie intraveineuse (500 mg x 1/jour) pendant 2–7 jours avec relais oral (1500 mg en 3 à 5 jours). Le taux de guérison chez les patients évaluables est de 95 % (20/21 patients) à j10–j14 post-traitement, et de 96 % (22/23 patients) 4–6 semaines après traitement.
| 242
| 9
| 8
| 8
| 9
| 8.5
|
drug_information
|
istex_train-00005-of-00006_4_38
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Quinolones : Assez rapidement après leur commercialisation, les quinolones ont été utilisées dans cette indication. Péfloxacine — La péfloxacine a fait l’objet d’une étude rétrospective chez les patients ayant une légionellose grave. Seule ou en association, la péfloxacine s’est révélée supérieure en comparaison aux traitements ne comportant pas de péfloxacine. Ofloxacine, ciprofloxacine — Plusieurs études rétrospectives, limitées, non comparatives, ou des cas uniques ont rapporté des succès cliniques obtenus avec l’ofloxacine, la ciprofloxacine. Lévofloxacine — Dans la série de Williams, 41/53 patients traités par lévofloxacine, dont 9 graves, ont été guéris. L’analyse rétrospective de 75 patients issus de 6 études avec une légionellose confirmée et traités par lévofloxacine (500 mg x 1/jour ou 750 mg x 1/jour) par Yu et al. montre une évolution favorable pour 92,9 % des cas, 2–14 jours après l’arrêt du traitement. Une étude observationnelle prospective, non randomisée, conduite lors d’une importante épidémie de légionellose à Murcia (Espagne) en 2001, a comparé chez 292 patients la lévofloxacine aux macrolides. Pour les patients ayant une pneumonie grave, la lévofloxacine s’est révélée supérieure aux macrolides (clarithromycine), avec une fréquence moindre de complications (3,4 % versus 27,2 %, p = 0,02) et une durée de séjour moindre (5,5 versus 11,3 jours, p = 0,04). Moxifloxacine — Une seule publication rapporte 13 patients traités par moxifloxacine, dont une partie seulement diagnostiquée par antigénurie, provenant de différentes études. Le taux de succès est de 92,3 %, mais le nombre de patients graves est limité. Au vu notamment du risque d’effets indésirables hépatiques parfois sévères et du potentiel d’allongement de l’intervalle QTc, considérant les restrictions d’indications mentionnées au niveau de l’AMM (exclusion des formes sévères pour la voie orale), la moxifloxacine est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé. Du fait de ce profil de risques, ce d’autant que ne pouvant pas être associée aux macrolides administrés par voie IV, la moxifloxacine est exclue de la stratégie thérapeutique à privilégier en cas de légionellose documentée.
| 329
| 9
| 8
| 8
| 9
| 8.5
|
research_findings
|
istex_train-00005-of-00006_4_39
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Rifampicine : Une étude observationnelle rétrospective colligeant 32 patients issus de l’épidémie de Murcia n’a pas montré de bénéfice de l’addition de la rifampicine à la clarithromycine comparé à la clarithromycine en monothérapie. Une augmentation de la durée d’hospitalisation et des effets secondaires hépatiques a été notée chez les patients qui ont reçu de la rifampicine. Une étude similaire sur 90 patients issus de la même épidémie montre que l’addition de la rifampicine à la lévofloxacine augmente de façon significative le délai d’obtention de l’apyrexie, le taux de complications et la durée d’hospitalisation sans bénéfice additionnel. Une étude observationnelle d’effectif limité a montré une moindre efficacité lorsque la rifampicine était associée à la clarithromycine. Les associations comportant la rifampicine exposent au risque d’interactions médicamenteuses chez les patients greffés et les patients polymédicamentés et n’apportent pas de bénéfice clinique ; elles ne sont donc pas à privilégier.
| 146
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_40
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Associations antibiotiques : La bithérapie est consacrée par l’usage pour le traitement des formes graves de légionellose (hospitalisées en service de soins intensifs ou de réanimation) et/ou des sujets immunodéprimés, mais sans preuve de supériorité par rapport à une monothérapie : (i) associations comportant la rifampicine : une étude observationnelle d’effectif limité a montré une moindre efficacité lorsque la rifampicine était associée à la clarithromycine. Les associations comportant la rifampicine exposent au risque d’interactions médicamenteuses chez les patients greffés et les patients polymédicamentés, et n’apportent pas de bénéfice clinique ; elles ne sont donc pas à privilégier ; (ii) associations fluoroquinolones et macrolides : lévofloxacine, ofloxacine et ciprofloxacine doivent être utilisées avec précaution (ECG et kaliémie souhaitables avant administration) chez les patients recevant d’autres médicaments susceptibles d’allonger l’intervalle QTc, dont les macrolides ; en raison de la prolongation significative de l’intervalle QTc observée avec la moxifloxacine, l’association moxifloxacine et macrolide par voie IV est contre-indiquée.
| 155
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_4_41
|
istex_train-00005-of-00006_4
|
istex
|
Au total : Les travaux réalisés in vitro, sur modèles d’infections intracellulaires et sur modèles animaux confirment l’efficacité des macrolides, démontrent une supériorité des quinolones sur l’érythromycine, et sous-tendent l’utilisation des quinolones en clinique humaine. La lévofloxacine est la seule quinolone respiratoire pour laquelle il existe une documentation d’efficacité jugée satisfaisante en clinique humaine. Cependant, le contexte d’émergence d’antibiorésistance (Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Enterobacteriaceae résistants aux quinolones, et leur impact sur la diffusion des bêta-lactamases à spectre étendu CTX-M) conduit à une politique de restriction des quinolones.
| 87
| 9
| 8
| 9
| 10
| 9
|
clinical_guidance
|
istex_train-00005-of-00006_5_0
|
istex_train-00005-of-00006_5
|
istex
|
Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil est une pathologie qui touche 2 à 4% de la population adulte et dont les conséquences sur les troubles du sommeil et le système cardiovasculaire sont démontrées. Le traitement de référence est la ventilation par pression positive continue (VPPC), obtenue par une attelle pneumatique prévenant le collapsus pharyngé. Le traitement alternatif est l'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) — attelle mécanique qui diminue le risque de collapsus pharyngé en augmentant le calibre des voies aériennes supérieures. Depuis les premiers travaux de Meier-Ewert en 1984, de nombreuses études ont montré l'efficacité des OAM dans le syndrome d'apnées obstructives du sommeil ainsi qu'une préférence des patients pour l'orthèse par rapport à la VPPC. Les effets secondaires à court terme (douleurs dentaires, sécheresse en bouche, salivation excessive) et à long terme (modification de l'occlusion, inclinaison des incisives) ont été également largement étudiés, et varient suivant les études et les orthèses étudiées. L'observance varie entre 55 et 82% après un an de traitement. Néanmoins il existe très peu de travaux et d'études comparatives entre différents types d'orthèses. Un des axes de recherche à poursuivre en priorité est d'analyser l'impact de l'architecture (ou du principe) de l'orthèse sur son efficacité, l'observance et les effets secondaires.
| 204
| 8
| 8
| 9
| 9
| 8.5
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_5_1
|
istex_train-00005-of-00006_5
|
istex
|
Trois types génériques d'orthèses, chacune avec sa propre cinématique, permettent d'obtenir une avancée mandibulaire. Les monoblocs, les biblocs en compression (ou en poussée) et les biblocs en retenue (ou en traction). Selon le consensus actuel, les orthèses sur mesure biblocs semblent mieux tolérées et diminuent le risque de complication au niveau des articulations temporomandibulaires. L'étude que nous proposons vise donc à mettre en évidence le mécanisme d'action de ces deux grands types d'orthèse (bibloc en poussée — orthèse avec biellettes de Herbst et bibloc en retenue — orthèse de type « Optimisation de la Retenue Mandibulaire » ou ORM) au moyen d'un modèle mécanique simple. Ce modèle permet, objectif premier de l'étude, de comparer les ordres de grandeur des efforts musculaires et articulaires induits par ces orthèses.
| 127
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
research_methodology
|
istex_train-00005-of-00006_5_2
|
istex_train-00005-of-00006_5
|
istex
|
La mâchoire inférieure (ou mandibule) est reliée à l'os temporal par deux articulations temporomandibulaires. Chaque branche de la mandibule est dotée d'un condyle qui s'articule avec la fosse mandibulaire et le tubercule articulaire, par l'intermédiaire d'un disque. Les mouvements de la mâchoire sont des mouvements d'abaissement–élévation (ouverture–fermeture de la bouche), de propulsion–rétropulsion (abaissement puis translation antéropostérieure de la mandibule, et retour) et de diduction (déplacement vers le bas et la droite, ou la gauche suivant le côté travaillant). Dans le mouvement de propulsion, le condyle mandibulaire se déplace progressivement vers le bas et l'avant pour venir se placer sous le tubercule articulaire de l'os temporal, sous l'action des muscles ptérygoïdiens latéraux. La translation du condyle est essentiellement limitée par le frein temporoméniscal et les ligaments stylomandibulaire et latéral.
| 128
| 8
| 8
| 9
| 9
| 8.5
|
medical_knowledge
|
istex_train-00005-of-00006_5_3
|
istex_train-00005-of-00006_5
|
istex
|
Le modèle mécanique proposé est constitué de la mandibule, supposée rigide, en position de protrusion maximale (avancée de la mâchoire de 10 mm). Le mécanisme considéré est symétrique par rapport au plan sagittal (d'un point de vue géométrique et de répartition des masses, mais également, en ce qui concerne la transmission des efforts: muscles et ligaments). L'articulation entre le condyle et la zone temporale est modélisée par un contact ponctuel parfait (sans frottement). La force exercée par la fosse sur le condyle a alors une direction connue, perpendiculaire au profil de la fosse mandibulaire en position avancée. Celui-ci est représenté par un plan incliné de 35° par rapport à l'horizontale. Le centre du condyle, O, est choisi comme origine du repère fixe. L'axe X est supposé parallèle au plan d'occlusion dans le plan de symétrie. La pesanteur s'exerce suivant l'axe –X sur un sujet couché, la masse et le centre de masse de la mandibule sont estimés d'après l'étude de Peck. L'avancée de la mâchoire est obtenue par le biais d'une orthèse de type Herbst ou de type ORM.
| 179
| 9
| 7
| 9
| 10
| 8.75
|
research_methodology
|
istex_train-00005-of-00006_5_4
|
istex_train-00005-of-00006_5
|
istex
|
Le rôle des éléments freinateurs (i.e. essentiellement les ligaments) de la translation du condyle est modélisé par un élément élastique (F l ). L'orthèse de Herbst est, depuis les années 1980, l'orthèse d'avancée mandibulaire la plus utilisée en pratique clinique et la plus référencée dans les publications scientifiques sur le traitement du syndrome d'apnée obstructive du sommeil. Elle est constituée de deux gouttières qui se fixent sur les arcades dentaires inférieure et supérieure, et reliées entre elles par deux biellettes métalliques dites de Herbst qui poussent la mandibule vers l'avant. L'orthèse de Herbst est représentée par une biellette inclinée, articulée par des liaisons pivots parfaites sur la mandibule d'une part et sur la mâchoire supérieure d'autre part. L'architecture ORM a été développée depuis 2002 par une équipe pluridisciplinaire dans le but d'offrir une alternative mieux tolérée par les patients. L'innovation principale réside dans l'articulation constituée d'une biellette et d'un triangle qui permet une cinématique d'avancée mandibulaire plus physiologique. Deux articulations relient les gouttières et retiennent la mandibule en position avancée. Les premiers résultats cliniques semblent montrer une observance du traitement supérieure à celle rapportée dans la littérature sur les orthèses de Herbst. L'orthèse ORM est modélisée par une biellette, articulée par des liaisons pivots parfaites sur une pièce triangulaire solidaire de la mandibule d'une part et sur la mâchoire supérieure d'autre part.
| 222
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
research_methodology
|
istex_train-00005-of-00006_5_5
|
istex_train-00005-of-00006_5
|
istex
|
Les muscles suivants sont pris en compte dans le modèle: masseter (m), medial pterygoïd (mp), lateral pterygoïd (lp), anterior temporal (at), posterior temporal (pt) et opener ou digastrique (op). Leurs origines et insertions sont localisées dans le plan sagittal d'après l'article de Pruim. Les sections physiologiques sont tirées de l'étude de Peck. Ces données sont regroupées dans le Tableau 1. L'équilibre statique de la mandibule conduit à un système d'équations hyperstatique, i.e. contenant plus d'inconnues (six amplitudes de forces musculaires, l'amplitude de la réaction articulaire et de la force dans la biellette) que d'équations (trois équations d'équilibre dans le plan sagittal). La résolution de ce système passe par une optimisation numérique, consistant à minimiser un critère donné. Plusieurs critères de minimisation, proposés dans la littérature, sont testés: la somme des forces musculaires, la somme des contraintes musculaires au carré, la force articulaire. Le choix de ces critères ici est avant tout physiologique, puisque pendant le sommeil, les muscles sont au repos et, idéalement, les articulations ne devraient pas être trop sollicitées. L'équilibre mécanique des moments autour du centre du condyle doit être respecté, par ailleurs les forces musculaires doivent rester inférieures à leurs valeurs maximales, données dans la littérature. Le problème devient donc: minimiser un critère: ∑ F mi , ou ∑ ( F mi / A i ) 2 ou R o ; en respectant les contraintes suivantes: O C → ∧ R → + ∑ i O I i → ∧ F m i → = 0 → 0 ≤ F m i ≤ F M A X , i. Où R o représente l'amplitude de l'action de contact articulaire, C représente le point d'attache de la biellette sur la mandibule, R la force transmise dans la biellette. I i est le point origine du muscle i, F mi la force développée par ce muscle, A i sa section physiologique maximale et F MAX,i la force maximale qu'il est capable de développer. La résolution de ce problème est réalisée par optimisation numérique sous contraintes, en utilisant la fonction fmincon de Matlab.
| 343
| 9
| 8
| 8
| 10
| 8.75
|
research_methodology
|
istex_train-00005-of-00006_5_6
|
istex_train-00005-of-00006_5
|
istex
|
Les Tableaux 2 et 3 donnent les valeurs des forces calculées respectivement pour les orthèses de type Herbst et ORM, en minimisant trois critères différents: la somme des forces musculaires (Σ F mi ), la somme des contraintes musculaires au carré (Σ (F mi /A i ) 2 ) et l'amplitude de l'action de contact articulaire (R o ). On constate que le critère utilisé a une influence sur les forces calculées. En ce qui concerne l'orthèse de type Herbst, tous les critères conduisent à une force importante dans les muscles releveurs de la mâchoire ( masseter : de 12,6 à 16,2 N et posterior temporal : 69,9 N). Ces résultats confirment que cette orthèse a tendance à provoquer une ouverture de la bouche lorsque les muscles sont au repos. Au contraire, l'orthèse de type ORM permet une protrusion de 10 mm avec un effort minime dans ces muscles ( masseter : de 0,9 à 1,1 N et posterior temporal : 1,7 N). L'action de contact articulaire est également légèrement plus faible, de l'ordre de 10%, avec l'orthèse de type ORM, ce qui pourrait se traduire par moins de phénomènes douloureux et expliquer la meilleure observance constatée en pratique clinique avec ce type d'orthèse. Cette concordance entre les résultats du modèle mécanique et les données cliniques est un élément de validation de notre démarche. Les forces musculaires et articulaires calculées par notre modèle sont du même ordre de grandeur que celles trouvées par d'autres auteurs. Néanmoins, la plupart des études ont cherché à évaluer la force occlusive maximale pouvant être développée. À titre d'exemple, le modèle tridimensionnel développé par Peck pour simuler l'ouverture maximale de la bouche, qui correspond à la condition de fonctionnement la plus proche de celle que nous avons considérée, conduit à des forces de 28 N sur l'articulation et respectivement 16,8 N pour le lateral pterygoïd , 9 N pour le masseter et 4,6 N pour le posterior temporal . Si les données expérimentales ou les modélisations de conditions similaires manquent dans la littérature pour valider plus avant notre modèle, nous pouvons toutefois affirmer que la comparaison des deux orthèses, avec des caractéristiques de la mandibule et musculaires identiques, est fiable. Il est à noter que les résultats présentés ici correspondent à des paramètres standard de design des orthèses d'avancée mandibulaire (longueurs et inclinaisons des biellettes). La variation de ces paramètres modifie légèrement les résultats sans toutefois changer les ordres de grandeur et la tendance observée.
| 410
| 8
| 7
| 8
| 9
| 8
|
research_findings
|
istex_train-00005-of-00006_5_7
|
istex_train-00005-of-00006_5
|
istex
|
Ce modèle mécanique simple a permis de comparer deux types d'orthèses d'avancée mandibulaire utilisées dans le traitement des syndromes d'apnées obstructives du sommeil. Cette comparaison a été réalisée en termes d'efforts musculaires et d'action de contact induite sur l'articulation. Les efforts calculés sont en accord avec les ordres de grandeurs trouvés dans la littérature, utilisant des modélisations similaires pour des applications différentes. Les résultats de ce modèle montrent principalement que l'orthèse de type Herbst induit nécessairement une ouverture de la bouche lorsque les muscles sont au repos, ce qui n'est pas le cas avec l'orthèse de type ORM. Il ressort également une légère diminution de l'action de contact avec l'orthèse de type ORM. Ces résultats tendent à montrer un meilleur profil clinique en termes de compliance et d'effets secondaires des orthèses travaillant en retenue par rapport à celles travaillant en compression. En effet, un consensus médical établit que la respiration physiologique durant le sommeil devrait s'effectuer par le nez, bouche fermée et que les forces de contact subies par l'articulation temporomandibulaire doivent être minimisées pour réduire l'inconfort et les effets secondaires des orthèses. Pour aller plus loin dans l'analyse, en particulier mieux caractériser l'impact sur les dents (par l'intermédiaire des gouttières) et envisager une optimisation de l'architecture de ces orthèses, une modélisation plus fine, de type éléments finis, est envisagée.
| 220
| 7
| 8
| 8
| 9
| 8
|
research_findings
|
istex_train-00005-of-00006_6_0
|
istex_train-00005-of-00006_6
|
istex
|
Le suivi de grossesse est aujourd’hui un comportement préventif et curatif médical bien établi, comme en témoigne l’existence de nombreuses recommandations, nationales ou internationales, s’efforçant de prévenir ou diagnostiquer toute pathologie entamant le bien-être materno-fœtal. Par conséquent, l’absence de suivi peut être considérée comme un comportement imposé par les circonstances sociales ou encore négligent. Cependant, la mise en place du suivi de grossesse tel que nous le connaissons et les connaissances qui y sont reliées sont non seulement assez récentes, mais diffèrent sensiblement d’un pays voire d’une région à une autre. Ces différences historiques et géographiques nous font mieux considérer l’absence de suivi de grossesse et ses conséquences materno-fœtales en France et dans la littérature. L’objectif de cette revue de la littérature a été d’effectuer une mise au point sur les grossesses non suivies et les conséquences materno-fœtales qui en résultent.
| 141
| 6
| 7
| 8
| 7
| 7
|
background_review
|
istex_train-00005-of-00006_6_1
|
istex_train-00005-of-00006_6
|
istex
|
Dès avant l’Antiquité, le caractère particulier de la femme enceinte était reconnu. Si la physiopathologie était insuffisante, on faisait appel à la protection de toutes sortes de divinités et superstitions. En Grèce puis en Rome antiques, les écrits d’Hippocrate et de Soranos nous montrent que la prévention revêtait un caractère essentiel : toute émotion et perturbation devait être évitée à la femme enceinte à qui on prescrivait régime, repos et soins physiques. Les pathologies connues, fausse couche, accouchement prématuré, métrorragie, infection étaient dépistées par l’examen clinique qui persiste aujourd’hui : palper utérin et toucher vaginal, sans notion de suivi systématique. Au Moyen-âge le suivi devient plus aléatoire : pratiqué par les matrones, il subsiste essentiellement des conseils alimentaires, hygiéniques et comportementaux. La Renaissance avec Paré et Guillemeau voit un renouveau d’intérêt pour la physiopathologie, même bénigne, et codifie un ensemble de mesures de suivi centré sur des conseils de bien-être. Mauriceau au xvii e siècle introduit la véritable notion de prophylaxie des maladies de la grossesse, et ce chez toutes les patientes gravides, même bien portantes. La formation du corps des sages-femmes et son rôle dans le suivi des femmes s’organisent également à cette époque, avec comme figure de proue Bourgeois.
| 201
| 6
| 7
| 8
| 6
| 6.75
|
background_review
|
istex_train-00005-of-00006_6_2
|
istex_train-00005-of-00006_6
|
istex
|
Au xx e siècle enfin, l’explosion technologique et l’avancée spectaculaire des connaissances anatomiques et physiopathologiques permettent une précision toujours améliorée des diagnostics et de leurs étiologies. En 2000 ont été pensés et publiés les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). La cinquième proposition visait à améliorer la santé maternelle, notamment en « réduisant de trois quarts le taux de mortalité maternelle et obtenir à une couverture universelle des soins qualifiés pour l’accouchement pour 2015 ». La réduction de la mortalité infantile constitue le quatrième objectif. La nécessité même de ces alarmes et mesures de prévention, ainsi que les taux de mortalité materno-infantile associés montrent la grande disparité des soins entre les pays en voie de développement et les pays industrialisés. Le manque d’accès aux soins, quelle qu’en soit l’étiologie, n’est pas forcément le paramètre le plus influent dans des pays où la nutrition et la protection de la population, femmes enceintes comprises, restent incertaines.
| 155
| 5
| 6
| 7
| 5
| 5.75
|
background_review
|
istex_train-00005-of-00006_6_3
|
istex_train-00005-of-00006_6
|
istex
|
Cependant, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié des recommandations de soins obligatoires de première nécessité afin de lutter contre les causes des principales issues néfastes chez la femme enceinte : manque d’information, malnutrition, pré-éclampsie, anémie, hypovitaminose A et infections. L’OMS préconise donc quatre consultations prénatales, la première préférentiellement au premier trimestre, avec dépistage des facteurs de risques obstétricaux, datation de la grossesse, et information sur le lieu d’accouchement adapté ainsi que les signes cliniques d’alerte. À chaque consultation le soignant doit mesurer la tension artérielle (TA), vérifier les mouvements actifs fœtaux (MAF) et renouveler les conseils de nutrition et de prévention. De plus, au cours de la grossesse doivent être dépistés une anémie par un dosage de l’hémoglobine, une infection par la syphilis ou le VIH, un déficit en vaccination antitétanique, en apport de fer, folates et vitamine A ainsi qu’un manque de couverture antipaludéenne. Ce suivi peut sembler minimaliste, mais il correspond à des moyens prouvés de réduction de la mortalité maternelle et infantile, et est déjà difficile à mettre en place dans l’ensemble des pays du globe.
| 181
| 8
| 8
| 8
| 8
| 8
|
clinical_guidance
|
End of preview. Expand
in Data Studio
README.md exists but content is empty.
- Downloads last month
- -